俯臥位通氣在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用及護理查房1

1、病例匯報,MICU 李奇,1,基本信息,姓名：車某,性別：男,年齡：57歲,職業(yè)：退休,籍貫：北京,床號：4床,診斷：病毒性重癥肺炎 （H1N1,型呼衰，急性肝損傷，高血壓3級，導(dǎo)管相關(guān)性感染，ARDS,病例介紹,2,過敏史,既往史,家族史,病例介紹,3,病例介紹,患者發(fā)燒Tmax40，伴咳嗽無痰，無咳血，四肢多發(fā)皮疹,呼吸困難，在外院CT檢查示左下肺片狀密度增高影予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,入室經(jīng)過,行氣管插管有創(chuàng)通氣，呼吸支持條件高，氧合維持困難，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科,2014-1-3,2014-1-9,2014-1-12,4,病例介紹,血常規(guī) wbc 7.12 109/L, Hb 145g/

2、L 心電圖示：88次/分，率齊。 痰病原學(xué)回報：H1N1甲流病毒,輔助檢查,5,實驗室檢查,生化報告： ALT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 58U/L ( 5-40) Alb 白蛋白 26g/L （35-51） Ca 鈣 1.99mmol/L (2.12-2.7) Glu 葡萄糖 7.8mmol/L (3.6-6.1) 凝血結(jié)果 PT 凝血酶原時間 13.6s （10.4-12.6） PT% 凝血酶原活動度 69.6% （74-110） APTT 活化部分凝血活酶時間33.6s （22.7-31.8） D-Dimer D-二聚體 29.25mg/l （0-0.55,病例介紹,6,影像資料 CT示：雙層胸

3、腔積液，下葉片狀模糊影,病例介紹,7,呼吸機輔助呼吸,監(jiān)測血流動力學(xué),血管活性藥物維持血壓,抗病毒，抗感染對癥處理,入室治療,8,俯臥位通氣評估,呼吸機參數(shù)高，PEEP 18cmH2O, PS 6cmH2O，肺順應(yīng)性下降 俯臥位通氣前血氣報告： 7.27/58/70.4/142/3.2/1.8 Fi O2 70%，SPO2 約84%左右 氣道中等量白稠痰，不易吸出,9,俯臥位通氣評估,患者胸部CT示：雙下肺實變明顯，痰液引流欠佳 血流動力學(xué)穩(wěn)定 患者生命體征平穩(wěn)，無禁忌癥 醫(yī)囑予俯臥位通氣,10,俯臥位通氣的準(zhǔn)備,我們的口號是：預(yù)防遠勝于治療,11,俯臥位通氣實施,接到醫(yī)生醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物； 調(diào)

4、整呼吸機，動脈，深靜脈，外周，尿管，引流管等管路； 將患者移至有深靜脈一側(cè)（防止翻身時牽拉深靜脈管路），胸前貼康惠爾貼保護皮膚； 取下胸前電極片及指脈氧監(jiān)測，調(diào)節(jié)呼吸機管路位置將患者擺放呈直線，雙臂平行放于身體兩側(cè)； 而后將肩部、臀部向?qū)?cè)移轉(zhuǎn)至俯臥位,12,調(diào)整墊枕位置，調(diào)整呼吸機、心電監(jiān)護、動脈監(jiān)測、開放引流； 墊毛巾墊，水枕，泡沫敷料，軟枕于身體易受壓的部位； 書寫護理文件，評估俯臥位通氣效果，保持呼吸道通暢,俯臥位通氣實施,13,俯臥位通氣時間,14,俯臥位通氣,15,俯臥位通氣,16,病人轉(zhuǎn)歸,1-27日患者痰液減少，肺部情況好轉(zhuǎn)，16:00拔除氣管插管，改用Venturi40%吸氧

5、，氧合可維持在94100%，偶爾咳痰無力，間斷應(yīng)用BIPAP輔助呼吸。復(fù)查血氣結(jié)果：7.46/35/78/145/4.6，Lac1.3mmol/l,俯臥位通氣有效,17,18,生命體征監(jiān)測,基礎(chǔ)護理,氣道護理,用藥護理,皮膚護理,深靜脈護理,護理措施,護理措施,18,護理措施生命體征監(jiān)測,Q1h監(jiān)測生命體征，Q4h測量體溫，體溫大于38時Q1h測量體溫， ABP監(jiān)測動態(tài)血壓， Q1h記錄呼吸機參數(shù) 詳細(xì)記錄患者出入量,19,護理措施氣道護理,妥善固定呼吸管路， 氣管插管固定松解適宜，Q2h更換頭部體位， 及時清理口腔及呼吸道分泌物， Q4h監(jiān)測氣囊壓力，保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣， 及時傾

6、倒呼吸機管路內(nèi)的冷凝水，防止誤吸， 加強呼吸機濕化,20,護理措施深靜脈護理,導(dǎo)管處墊泡沫敷料，預(yù)防管路壓傷皮膚 使用導(dǎo)管時要嚴(yán)格無菌操作，評估穿刺點有無紅腫，膿性分泌物 妥善固定：避免導(dǎo)管牽拉過緊，防止受壓，扭曲 Q6h用生理鹽水10ml抗凝沖洗，評估深靜脈，無菌治療巾包裹深靜脈，Q4h更換,21,皮膚保護 之顏面部,頭部采取脂肪墊保護 面部予泡沫敷料及水手套保護,22,肩胛部予泡沫敷料減壓，脂肪墊抬高， 腹部予軟枕保護,皮膚保護 之肩胛部及腹部,23,四肢保持功能體位 予水枕抬高減壓,皮膚保護 之四肢,24,護理措施-用藥護理,藥物鎮(zhèn)靜,MM合劑 5ml/h泵入 丙泊酚 20mg/h泵入,循環(huán),抗感染,抗病毒,用藥 護理,達菲 75mg bid 口服 米諾環(huán)素200mg Q12h口服,NE 8ug/min泵入 MAP75mmHg,穩(wěn)可信 0.5gQ12h ivgtt 舒普深 3g Q8h ivgtt,25,受壓皮膚處理 酒精消毒，保持清潔干燥 外噴貝復(fù)劑皮膚保護膜保護 予泡沫敷料保護 再次俯臥位，定時評估皮膚情況并及時調(diào)整頭部方位,俯臥位通氣,26,患者清醒時對環(huán)境陌生，家人不在身邊，護理人員積極與患者交談，取得患者信任，建立良好的護患關(guān)系，指導(dǎo)患者積極配合治療， 患者拔除氣管插管后有少量痰液，鼓勵患者有效咳嗽，及時排出痰液， 指導(dǎo)家屬鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心， 傾