城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整工作措施

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整工作措施各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關(guān)單位：一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)征繳政策的調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)黨政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體以職務(wù)工資加級(jí)別工資為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以崗位工資加薪級(jí)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度全市職工平均工資600%的，按600%計(jì)算；低于上年度全市職工平均工資40%的，按40%計(jì)算；機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)低于全市職工月平均工資60%的，按60%計(jì)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)比例城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的8%；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單

2、位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的2%。大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式1.用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務(wù)局繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。2.大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由縣地方稅務(wù)局在征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳納由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由

3、所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。3.用人單位未按規(guī)定繳納和代為扣繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例的規(guī)定處理。二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的調(diào)整住院報(bào)銷比例參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定支付。特殊疾病門診報(bào)銷比例1.納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)用的特殊疾病，必須符合 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。2.特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療

4、，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為萬元，其中包含統(tǒng)籌基金封頂線萬元和大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫(yī)療費(fèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定部分按限額計(jì)算，每年統(tǒng)籌基金限額1000元，當(dāng)年有效。住院起付線凡按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定取得了特殊疾病門診醫(yī)療證的參保人員，進(jìn)行住院治療的，每年度按就診醫(yī)院最高級(jí)別，只計(jì)付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人賬戶劃撥比例和標(biāo)準(zhǔn)職工個(gè)人按2%繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基

5、數(shù)的%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的%劃入；滿45周歲未達(dá)到法定退休的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的%劃入；達(dá)到法定退休年齡的職工按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。特殊病種范疇每人每年最高支付限額每人每年最高支付限額為萬元。其中：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助基金為每人每年50萬元。三、繳費(fèi)年限的調(diào)整不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個(gè)年度的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)解除基本

6、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。四、欠費(fèi)補(bǔ)繳政策的調(diào)整用人單位及其職工欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工在3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月足額補(bǔ)繳的，參保人員個(gè)人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計(jì)，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。五、超過繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，報(bào)賬比例政策的調(diào)整六、個(gè)人身份參保政策的調(diào)整參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：一檔：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的5%繳納。二檔：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的11%繳納。繳費(fèi)年限2.

7、 年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限最高不超過15年。3.繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；繳滿本人繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡。4.參保人員按 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法和 市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，本人實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限按二檔實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限計(jì)算。繳費(fèi)方式參保人員按年向參保所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，地方稅務(wù)機(jī)關(guān)出具社會(huì)保險(xiǎn)專用繳款書。初次參保的或中斷繳費(fèi)后再次繳費(fèi)的，按當(dāng)年實(shí)際剩余月份繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員達(dá)到法定退休年齡后，本人自愿的，

8、可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)額度按一次性繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)永久性納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件2.未按 市以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)的次月停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按 市以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法支付；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，原醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限繼續(xù)計(jì)算，醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個(gè)月起按 市以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法支付，補(bǔ)繳欠費(fèi)額度按再

9、次繳費(fèi)時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月不補(bǔ)繳欠費(fèi)的，原醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不再計(jì)算。3.參保人員繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡，且二檔實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年的，享受二檔醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，二檔實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，須補(bǔ)齊不足年限的繳費(fèi)，才可享受二檔待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳之月一檔與二檔的差額計(jì)算。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部用于建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶；二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，部分用于建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶資金以上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：不滿35周歲的人員，劃入比例為%；滿35周歲至不滿45周歲的

10、人員，劃入比例為%；滿45周歲未達(dá)到法定退休年齡的人員，劃入比例為%；達(dá)到法定退休年齡的人員，繳費(fèi)期內(nèi)劃入比例為4%，繳費(fèi)期滿后劃入比例為上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資的60%的4%。統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和不予支付的情況1.對按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照 市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法規(guī)定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。2.對按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和不予支付的情況，按照 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。參保補(bǔ)助政策無力繳費(fèi)企業(yè)和單位的參保政策七、其他有關(guān)政策農(nóng)民工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按 市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā) 市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試行辦法的通知政策規(guī)定執(zhí)行。國有企業(yè)大齡下崗職工達(dá)到法定退休年齡后的醫(yī)療保險(xiǎn)按 市人民政府辦公廳關(guān)于國有企業(yè)大齡職工達(dá)到法定