術前肺功能檢查的意義及結果判定.ppt

1、術前肺功能檢查的意義及結果判定,廊坊市人民醫(yī)院呼吸科 陳曉香,肺功能檢查在中國的發(fā)展,我國開展肺功能檢查六十余年歷史 1939年（蔡 翹）：大學生、中學生肺活量 1951年（吳秀錦）：健康學生肺活量 1956年（吳紹青）：通氣功能檢測及中國人正 常值 1957年（汪士等）：分側肺功能 1958年（吳紹青）：殘氣測定（氮沖洗法）和 時間肺活量 1961年（吳紹青）：肺功能測驗在臨床上的應用 1992年（穆魁津）：肺功能測定原理與臨床應用 2002年（何權瀛等）：現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病診斷學,What pulmonary function tests do you need? 臨床肺功能的常用檢查項目

2、Quality Control in Pulmonary Function Testing 臨床肺功能檢查的質量控制 Interpretation of Pulmonary Function Testing 臨床肺功能檢查結果的評析,肺功能實驗的包括,肺容量-靜態(tài)肺容積 通氣功能-動態(tài)容積 彌散功能 氣道阻力和順應性 最大吸氣壓和呼氣壓,肺容量曲線,深吸氣后肺內所含有的總氣量,最大吸氣后能呼出的最大氣量,平靜呼氣后能吸入的最大氣量,平靜吸氣后所能吸入的最大氣量,平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量,平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量,平靜呼氣后肺內所含有的氣量,補呼氣后，肺內不能呼出的殘留氣量,肺通氣

3、功能,所謂通氣是指肺泡氣體與外環(huán)境進行氣體交換的過程。 通氣功能的測定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時間肺活量等項目,一）每分鐘通氣量（VE,每分鐘通氣量（Minute ventilation，V E）是指每分鐘呼出或吸入的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。 VE=VTRR 在靜息狀態(tài)時每分鐘通氣量正常值為5-8升，男性約6.6升，女性約5.0升。 10L提示通氣過度，3L提示通氣不足。 一般來說，限制性肺疾病患者表現(xiàn)為淺快呼吸，而阻塞性疾病則呼吸相對深緩，呼氣時間延長,二）最大通氣量,最大通氣量（Maximal volumtary ventilation，MVV）是指在單位時間內

4、以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，通常以每分鐘計算。 最大通氣量與肺容量、氣道阻力、胸肺順應性以及呼吸肌力都有關,正常人最大通氣量應預計值的80%以上。 最大通氣量損害分級標準： MVV%Pred 60-79% 輕度降低 40-59% 中度降低 40% 重度降低 引起最大通氣量減低的常見的原因有： 1、氣道阻力增加：如支氣管哮喘等。 2、胸廓畸形或神經肌肉病變：脊柱后側凸、格林巴利綜合征等。 3、肺組織病變：肺水腫等,通氣儲量百分比,通氣儲量百分比(Ventilation reserve%, VR%): 此系通氣儲備能力大小的指標。 通氣儲量百分比(VR%)= 最大通氣量-靜息每分通氣量 最

5、大通氣量 正常值為93%以上。通氣儲量百分比常作為能否勝任胸部手術的判定指標。86%胸部手術應慎重,三）時間肺活量,1、時間肺活量 （FVC）是指深吸氣至肺總量位，然后用力快速呼氣直至殘氣位。所測得的肺活量稱為用力肺活量，同時測定1，2，3秒時間內呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表示。 2、FEV1/FVC稱為第一秒用力呼氣率。 3、最大呼氣中期流速（MMEF）：將用力肺活量分四等分，以呼出中間二等分容量除以呼出中間二等分容量所化費的時間（升/秒）。 正常值范圍：FVC%Pred 80% FEV1%Pred 80%

6、FEV1/FVC% 75,正常流量容積曲線,臨 床 意 義 1、正常人FVC與VC接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼氣時由于胸腔內壓增高，小氣道提早閉合，可導致FVC小于VC。 2、評價通氣功能障礙： 阻塞性疾病FEV1 /FVC%減少，曲線坡度平坦，而限制性病變FEV1/FVC%正?；蛟龈撸€陡峭，時間肺活量通常提前完成,通氣功能障礙評價,通氣功能障礙分為三種類型，即阻塞性、限制性和混合性,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,混合性通氣障礙,1、阻塞性通氣功能障礙,阻塞性通氣功能障礙系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋?（1）、肺活量早期正常，以后逐步降低；補呼氣量遞減；功能殘氣量

7、、殘氣量均增高；肺總量正?；蛟龈?，嚴重時肺活量降低超過殘氣量增加而表現(xiàn)為肺總量降低。殘氣量占肺總量百分比增高。 （2）、時間肺活量第一秒用力呼氣率減低，最大呼氣中期流速降低，最大通氣量減少，最大通氣基線上移，氣速指數(shù)1,阻塞性通氣功能障礙,開始FEV1降低，隨后FVC也降低，但是FEV1降低更明顯；FEV1/FVC70%；只有FEV1/FVC70%，沒有FVC、FEV1的降低不能診斷阻塞性疾病,2、限制性通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙系指肺擴張受限所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋?（1）肺活量、深吸氣量和肺總量減少，功能殘氣量和殘氣量減低，殘氣量占肺總量百分比變化不定。潮氣量偏小。 （2）用力肺

8、活量及第一秒用力呼氣量絕對值減低，但第一秒用力呼氣率正常或增高；MMEF降低；肺活量下降大于最大通氣量下降，故氣速指數(shù)1,限制性通氣功能障礙,FVC、FEV1都降低，F(xiàn)EV1/FVC正常甚至升高；只有FVC、FEV1都降低不能診斷限制，只有測定TLC才能說是不是限制； 流量環(huán)形態(tài)正常，只是等比例縮小,3、混合性通氣功能障礙,混合性通氣功能是指氣流阻塞與肺擴張受限因素同時存在所引起的通氣障礙，可表現(xiàn)為以阻塞為主或以限制為主。 混合性通氣功能障礙在肺容量與通氣功能方面的改變?yōu)椋?（1）肺活量下降，而功能殘氣量、殘氣量、肺總量、殘/總百分比變化不一定。 （2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量均降低，第一

9、秒用力呼氣率正?；蚪档停琈MEF降低，最大通氣量減少,三種類型通氣功能障礙分型,三種類型通氣功能障礙分型,術前呼吸功能評估的意義,術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響預后的重要原因之一 對術前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術的患者應正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善,術前肺功能檢查的適應證,年齡70歲 肥胖病人 胸部手術 上腹部手術 吸煙史 任何肺部疾病史,影響術后肺功能的因素,影響術后肺功能的患者因素,內源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內改善 年齡、性別、肥胖和已經存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài) 外源性因素：可在短時間內糾正或改善 吸煙、感染、可控制的心臟疾病,影響術后肺功能的手術因素

10、,手術部位：從小到大依次為淺表或遠端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術和剖胸手術 其它因素：體位、切口位置、切口兩側組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術及手術時間 局部麻醉和神經阻滯較為安全 椎管內麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響,椎管內麻醉對呼吸功能的影響,蛛網膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌 硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強 如發(fā)生全脊麻影響巨大。 如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經肌肉功能和呼吸中樞 對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道,全身麻醉對呼吸功能的

11、影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷 抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能 使V/Q比例失調，增加肺泡動脈氧分壓差 殘余的麻醉藥物可導致麻醉后低通氣 其它因素 術前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導 殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激,潛在的可以增加PPCs的因素,手術部位 胸腔或靠近膈肌 手術時機 急診手術或限期手術 手術時間 3小時 病員一般情況有伴隨疾病 心臟情況 近期內心梗、慢性心衰和肺心病 肺部情況 有阻塞性或限制性肺病 年齡 70歲 吸煙史 戒煙時間 8

12、周,各因素對PPCs發(fā)生率的影響,上腹部手術PPCs的發(fā)生率增加1倍 長期吸煙及COPD患者增加2倍 膈肌周圍手術與PPCs的發(fā)生密切相關，多伴有麻醉和手術導致的限制性通氣功能障礙,術后中度發(fā)生PPCs危險的指標,FVC 預計值的50% DLco 預計值的50% FEV1/FVC 預計值的70% MVV 預計值的50% 或50L/min FVC 15 ml/kg FEV1 1 L FEV1/FVC 35,胸外科應用,支氣管舒張試驗：舒張后FEV1應2.0 和50%預計值 PEF：排痰能力 胸科手術 (綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術式) FEV12.0 或 50% pred, 安全 MVV 70% pred 安全 69-50% 考慮