圍手術期液體療法ppt課件.ppt

1、圍手術期液體療法,納雍縣人民醫(yī)院 麻醉科 孟 旭 2015年10月28,納雍縣人民醫(yī)院,對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml。,納雍縣人民醫(yī)院,補液的量和質(zhì)： 補液的具體內(nèi)容 靜脈高營養(yǎng) 全腸外營養(yǎng)(TPN) 術中補液 術后補液,納雍縣人民醫(yī)院,補液的量和質(zhì)：,一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） 二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：5g， 250m

2、l：12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ） 2。鹽，一般指氯化鈉，45g （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3。鉀，一般指氯化鉀，34g （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質(zhì)，脂肪。,納雍縣人民醫(yī)院,注意：,1。根據(jù)病

3、人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)。2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。4.禁食大于3天，每天補20脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。,納雍縣人民醫(yī)院,制定補液計劃,根據(jù)病人的臨床表

4、現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內(nèi)容： 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l2量) 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升高1度每千克體重應補35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 2000ml計算,納雍縣人民醫(yī)院,補液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用：, 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐、膠體、代血漿； 補熱量常用l0葡萄糖；,納雍縣人民醫(yī)院,怎么補?,具體補液方法： 補液程序：先擴容，后調(diào)正

5、電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當于每小時250mL 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度不宜快，見尿補鉀；搶救休克時速度應快應用甘露醇脫水時速度要快,納雍縣人民醫(yī)院,安全補液的監(jiān)護指標,中心靜脈壓(CVP)：正常為5l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結合強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應做補液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥

6、時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常表示補液適當：若變快，變?nèi)?，預示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等,納雍縣人民醫(yī)院,靜脈高營養(yǎng),營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)、代謝調(diào)理、氨基酸藥理學等方向進一步研究、發(fā)展。 歷史的經(jīng)驗：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其

7、臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。,納雍縣人民醫(yī)院,應用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則：,1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復者，如50%燒傷，復合傷，大手術，膿毒血癥，腸道炎性疾病。,納雍縣人民醫(yī)院,TPN對治療有益：, 大手術：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)

8、。 中等度應激：710天內(nèi)不能進食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術。 大劑量化療病人。,納雍縣人民醫(yī)院,應用TPN價值不大：, 輕度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。 手術或應激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復者。 已證實不能治療的病人。,納雍縣人民醫(yī)院,TPN不宜應用：, 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術，不能因TPN耽誤時間。 病人預后提示不宜TPN

9、，如臨終期，不可逆昏迷等。,納雍縣人民醫(yī)院,營養(yǎng)狀態(tài)的評估：,1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度。我國尚無群體調(diào)查值。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a、 血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、 轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞計數(shù)淋巴細胞百分比 2、 動態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡=攝入量排出量（尿素氮g/d+4g）,納雍縣人民醫(yī)院,營養(yǎng)液的配伍禁忌：, 葡萄糖pH34時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。 氨基酸是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養(yǎng)液的PH值 維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。,納雍縣人民醫(yī)院,術中補液,基礎需要量 術前欠缺量 術中蒸發(fā)及不顯性丟失量、術中失血量、第三間隙體液丟失量,納雍縣人民醫(yī)院,術后補液應按三部分計算 ：,1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2mL/（Kg.h）計算，其中1/5