《病案書(shū)寫(xiě)》PPT課件.ppt

1、護(hù)理技術(shù)教案,第九單元 病案管理與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 教學(xué)目標(biāo) 1.說(shuō)出病案的重要性及書(shū)寫(xiě)和保管要求。 2.列舉醫(yī)囑的種類(lèi)，闡述處理醫(yī)囑的方法。 3.敘述適用于特別護(hù)理記錄單的病人及記錄項(xiàng)目。 4.簡(jiǎn)述書(shū)寫(xiě)病室報(bào)告的要求、順序及內(nèi)容。 5.規(guī)范書(shū)寫(xiě)特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告。 6.正確收集資料，態(tài)度認(rèn)真，實(shí)事求是，一絲不茍。,第一節(jié) 病案管理 一、病案的作用及重要性 1提供病人的信息資料 2提供教學(xué)與科研資料 3提供法律依據(jù) 4提供評(píng)價(jià)依據(jù),二、病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 1書(shū)寫(xiě)必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，不可用不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(chēng)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，避免主觀臆斷，不用含糊其詞的語(yǔ)句。采用國(guó)家法定計(jì)量單位

2、，用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。 2開(kāi)頭應(yīng)空兩格，字體清楚、端正，書(shū)寫(xiě)不得出格跨行，不得涂改、剪貼或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。 3眉欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，各種記錄必須有完整日期及時(shí)間，記錄者簽全名。 4實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，上級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)審查修改并簽名。 5除特殊規(guī)定外須分別用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，格式規(guī)范。,三、病案的管理 （一）病案的排列：住院及出院病案的排列順序 （二）病案的保管 1.住院期間病案置于病案柜中，記錄或使用后必須放回原處，未經(jīng)同意不得翻閱及擅自攜出病區(qū)。 2.病案保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。 3.病人出院或死亡的病案整理后交病案室，按衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定期限保管。,第二節(jié) 護(hù)理文件的

3、書(shū)寫(xiě) 一、體溫單 二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病情需要擬定治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書(shū)面囑咐，是醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)。 醫(yī)囑單：醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑的記錄單，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，完成治療的核查依據(jù)。 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類(lèi)、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物及劑量、用法、各種檢查、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名。,長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 姓名 李小紅 病室 外3 床號(hào) 26 住院號(hào) 134966,（三）醫(yī)囑的處理 1.醫(yī)囑處理原則：先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期醫(yī)囑。 2.處理方法： 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑：分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單,注射單 10床 王英 P-G 80萬(wàn) im 2/日 1/4 8 -

4、 4 2/4 84 3/4 8 - 4 4/4 8 - 4,服藥單 10床 王英 地高辛 0.25mg 7am Wit C 200mg 8-12-4 肌苷 0.2g 8-12-4,（四）重整醫(yī)囑： 1）重整醫(yī)囑： 2）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也需重整醫(yī)囑，,2臨時(shí)醫(yī)囑 3備用醫(yī)囑 1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：如哌替啶 50mg im q6h prn。 2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：如哌替啶 50mg im sos，過(guò)時(shí)未執(zhí)行注明“未用”。 4停止醫(yī)囑：在執(zhí)行單或各卡片上注銷(xiāo)，在原醫(yī)囑停止欄注明停止日期和時(shí)間，簽全名。（打“”）,長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 姓名 李小紅 病室 外3 床號(hào) 26 住院號(hào) 134966,長(zhǎng) 期 醫(yī)

5、囑 單 姓名 李小紅 病室 外3 床號(hào) 26 住院號(hào) 134966,注意事項(xiàng) 1.處理醫(yī)囑思想集中，認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)，字跡清楚,不得任意涂改。 2.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,搶救或手術(shù)過(guò)程中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，事后由補(bǔ)寫(xiě)。 3.不能機(jī)械的處理或執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，必須核清后方能執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名. 4.需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交班，并于病情交班報(bào)告本內(nèi)注明。如明晨灌腸。 5.醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽名。,三、特別護(hù)理記錄單 用于危重、大手術(shù)后及特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，及時(shí)了解病情變化

6、，觀察治療或搶救后的效果。 (一)記錄內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、各種治療和護(hù)理措施及其效果。 (二)記錄要求 1.眉欄各項(xiàng)用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)。 2.白班藍(lán)鋼筆(晨7-19時(shí)),夜班紅鋼筆(19-次晨7時(shí)) 3.首次書(shū)寫(xiě)須有疾病診斷，目前病情、手術(shù)名稱(chēng)、何種麻醉、術(shù)中簡(jiǎn)況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。 4.及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，記錄后簽全名。 5.每班交班前將病人病情及本班出入液量作一簡(jiǎn)明扼要的小結(jié),并簽全名。24h出入液量于次晨總結(jié)，寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄。 6.停止特護(hù)記錄應(yīng)有病情說(shuō)明。,特別護(hù)理記錄單 姓名 李小紅 病室 外3 床號(hào) 26 住院號(hào) 13

7、4966,四、病室報(bào)告 (一)書(shū)寫(xiě)要求 1.護(hù)士必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室全面了解病人一般情況。 2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，以利于系統(tǒng)觀察病情，書(shū)寫(xiě)字跡清楚，不得涂改。 3.早班藍(lán)鋼筆記錄，夜班紅鋼筆記錄，簽全名。 4.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”“”。,(二)書(shū)寫(xiě)順序 (207頁(yè)) 1.先填寫(xiě)欄目各項(xiàng)。 2.順序：根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書(shū)寫(xiě)。 (1)離去病人：如3床、6床、12床、22床 (2)新病人：如4床、6床、15床、20床 (3)重點(diǎn)護(hù)理的病人：如手術(shù)后、分娩后及危重病人,(三)交班內(nèi)容 1.

8、新入院或轉(zhuǎn)入病人：入科時(shí)間和狀態(tài)、主訴、發(fā)病經(jīng)過(guò)、入院時(shí)生命體征、癥狀、體征、給予的治療、護(hù)理措施及效果 2.危重病人：本班生命體征變化、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、搶救治療情況、護(hù)理措施及效果、對(duì)病情變化詳細(xì)記錄 3.已手術(shù)病人：何種麻醉、手術(shù)名稱(chēng)、經(jīng)過(guò)、清醒時(shí)間、回病房時(shí)間?；夭∈液笄闆r：如生命體征、傷口、排尿、排氣、引流管、輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況。 4.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查或待特殊治療：要進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前用藥和術(shù)前準(zhǔn)備情況及須注意的問(wèn)題。 5.產(chǎn)婦：產(chǎn)前:產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、胎音情況。產(chǎn)后:分娩時(shí)間、產(chǎn)后出血、宮縮、會(huì)陰切口及惡露情況。,五、病人入院護(hù)理評(píng)估單 六、護(hù)理計(jì)劃單 七、護(hù)理記

9、錄單 八、病人出院護(hù)理評(píng)估單,(三)交班內(nèi)容 6.老人、小兒和不能自理病人：生活護(hù)理情況，如口腔、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理情況。 7.病情突然有變化的病人：詳細(xì)報(bào)告病情變化，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。 報(bào)告上述病人心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果、藥物反應(yīng)和需接班者重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目、注意事項(xiàng)及要完成的事項(xiàng)。,目標(biāo)檢測(cè) 1.不符合醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)要求的是： A.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整,內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要 B.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切 C.字體清楚端正，不得涂改與剪貼 D.眉欄頁(yè)碼填寫(xiě)完整，簽全名 E.分別用紅、藍(lán)圓珠筆書(shū)寫(xiě),2.關(guān)于醫(yī)囑分類(lèi)的解釋?zhuān)铝心捻?xiàng)不對(duì)： A.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上 B.臨時(shí)

10、醫(yī)囑僅執(zhí)行一次 C.臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上 D.長(zhǎng)期醫(yī)囑在醫(yī)生注明停止后失效 E.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效,3.不屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的一項(xiàng)是： A.內(nèi)科護(hù)理常規(guī) B.地高辛0.25mg qd C.級(jí)護(hù)理 D.慶大霉素8萬(wàn)u im bid E.阿托品0.5mg H st,C,E,E,4.重整醫(yī)囑哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A.醫(yī)囑欄寫(xiě)滿(mǎn)時(shí)或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多需重整 B.在最后一行醫(yī)囑下用紅筆劃?rùn)M線 C.紅線下用紅筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑” D.最后一行醫(yī)囑下有空格則從左到右頂格畫(huà)斜線 E.將需重整的醫(yī)囑按重整日期逐項(xiàng)抄錄在新的醫(yī)囑單上,5.特別護(hù)理記錄單不適用于下列何種病人： A.大手術(shù)后 B.需嚴(yán)密觀察病情 C.癱瘓病人 D.特殊治療病人 E.需記錄出入量,6.特別護(hù)理記錄單的正確記錄方法是： A.眉欄填寫(xiě)用紅鋼筆 B.早班記錄用紅鉛筆 C.中班、夜班記錄用藍(lán)鋼筆 D.護(hù)理記錄單不入病案 E.次晨總結(jié)24小時(shí)出入量，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi),E,C,E,7.病區(qū)報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序是： A.離開(kāi)病區(qū)的病員新入院的病員重點(diǎn)護(hù)理的病員 B.新入院的病員重點(diǎn)護(hù)理的病員離開(kāi)病區(qū)的病員 C.重點(diǎn)護(hù)理的病員新入院的病員離開(kāi)病區(qū)