冠狀動(dòng)脈病變與心梗課件

1、冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠狀動(dòng)脈病變與心梗的關(guān)系及臨床觀察,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠狀動(dòng)脈,心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng) 左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支(LAD)和左旋支(LCX )。 臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支 。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,右冠脈系統(tǒng)包括： 右冠（RCA） 圓錐支（CB） 右室支（RVB） 銳緣支（AM） 后降支（PDA） 后左室支（PLV）,左冠脈系統(tǒng)包括： 左主干（LMCA）左旋支（L

2、Cx） 前降支（LAD） 對(duì)角支（DB） 鈍緣支（OM）,冠狀動(dòng)脈示意圖,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠脈解剖總結(jié)-冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系,左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁LAD 前側(cè)壁LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 后側(cè)壁LCX（RCA) 下壁多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD 后壁RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX 室間隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠脈解剖總結(jié)-冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系,右室的血液供應(yīng) 主要來自RCA 右室支右室前壁 銳緣支右室側(cè)壁 后降支右室后、下壁 園錐支右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部 部分右間隔旁區(qū)可來自LAD

3、（右室前支）,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供,竇房結(jié)60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支） 房室結(jié)90%為RCA（房室結(jié)支），10%LCX 房室束多為RCA和LAD雙重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支LAD（第1間隔支） 左前分支LAD（第1間隔支） 左后分支LCX和RCA雙重供血,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠心病,冠心病是一種由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性(動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病。 平時(shí)我們說的冠心病多數(shù)是動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起的,又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其冠狀動(dòng)脈狹窄多系脂

4、肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,這一過程稱為動(dòng)脈硬化。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠狀動(dòng)脈病變分類,隱匿型,心絞痛型,心肌梗死型,心力衰竭型,猝死型,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠狀動(dòng)脈病變分類,一、隱匿型 患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。 二、心絞痛型 在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。 三、心肌梗死型 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,冠狀動(dòng)脈病變分類,四、心力衰竭型 （缺血性心肌?。?心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心

5、肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。 五、猝死型 分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,心絞痛,動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流。心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為胸部壓迫感，悶脹感憋悶感，部分病人感覺向雙側(cè)肩部、背部、頸部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油緩解。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,心肌梗塞,心肌梗塞為冠心病的另一種表現(xiàn)，它的胸痛癥狀持久

6、而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無效。心肌梗塞時(shí)冠狀動(dòng)脈完全阻塞，該部分心肌因?yàn)闆]有血液供氧而壞死。多數(shù)由于狹窄部分形成血凝塊、粥樣斑塊破裂或血管痙攣等因素引起。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-定義,AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-發(fā)病率,九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長趨勢，發(fā)病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。,單位,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制,冠脈粥樣斑塊破裂血栓形成管腔急性閉塞缺血

7、1小時(shí)以上急性心肌梗塞（缺血2030分鐘心肌即有少數(shù)壞死，12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死）嚴(yán)重的冠脈痙攣也是AMI的重要因素,冠狀動(dòng)脈破裂斑塊,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-病因和發(fā)病機(jī)制,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有： 1交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-病理,冠狀動(dòng)脈病變 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-病

8、理,右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢型）， 后間隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈 面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及 房室結(jié)。,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后2030分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。6小時(shí)，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕,由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展,壞死面積和時(shí)間的關(guān)系,急性心肌梗死-病理,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,AMI定位診斷,傳統(tǒng)的定位診斷 定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷,主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 前間壁MI：V1、

9、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 廣泛前壁： V1 -V6 前側(cè)壁：V5、V6（、aVL） 高側(cè)壁：、aVL（V5、V6） 下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位,V3、V4（V5）,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位,心尖部,心尖部,V3，V4,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位,下壁 、aVF,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位,前側(cè)壁,V5、V6（、aVL）,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,傳統(tǒng)的定位診斷-常見梗死部位,冠狀動(dòng)脈

10、病變與心梗,定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展,壞死性Q波 早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波 再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn) 不宜做早期診斷和定位的依據(jù),冠狀動(dòng)脈病變與心梗,定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展,要做早期診斷和定位 ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn) 利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位 要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-臨床表現(xiàn),與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān) 先兆： * 50-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀； * 心絞痛發(fā)作較以往頻

11、繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-臨床表現(xiàn),癥狀： 疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常（室性心律失常最多） 低血壓和休克（數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生） 心力衰竭（主要是急性左心衰）,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-臨床表現(xiàn),疼痛性質(zhì)：壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感。約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。 持續(xù)時(shí)間：超過半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。,部位,放射,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-體征,Signs： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S

12、3 起病23天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 除早期血壓增高外，幾乎所有病人均有血壓降低 心律失常、心衰，休克相應(yīng)體征,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗塞-心電圖,特征性變化 高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌損傷 ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū),冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變,2020/12/31,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,37,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、血沉 血心肌壞死標(biāo)記物增高： 肌紅蛋白：病后2h內(nèi)、12h內(nèi)達(dá)高峰(5- 20倍）、

13、24-48h內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常診斷心梗敏感指標(biāo),2020/12/31,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,38,心肌酶CPK-MB：病后4h內(nèi)，16-24h 達(dá)高峰，3-4d恢復(fù)正常增高程度能準(zhǔn) 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 遠(yuǎn)不如以上敏 感，但仍有一定參考價(jià)值 放射性核素檢查 超聲心動(dòng)圖,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影左冠脈主干閉塞(LM),冠狀動(dòng)脈病變與心梗,心電圖對(duì)應(yīng)冠

14、脈造影左冠脈前降支閉塞(LAD),冠狀動(dòng)脈病變與心梗,心電圖對(duì)應(yīng)冠脈造影右冠脈閉塞(RCA),2020/12/31,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,42,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有 4.時(shí)限 短，15分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時(shí)或1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差 氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克,2020/12/31,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,43,鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死,心包摩擦音 無 可有 壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) I發(fā)熱 無 常有 2血白細(xì)咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有 心電圖變化 無變化或暫時(shí)ST段 有特征性和 和T波變化 動(dòng)態(tài)性變化,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,急性心肌梗死-診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO：三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即可診斷 典型臨床表現(xiàn) 特征性心電圖ST 改變 心肌損傷標(biāo)志物 肌鈣蛋白（cTnT和cTnI） CK-MB 4h16-24h高峰3-4d正常,冠狀動(dòng)脈病變與心梗,參考文獻(xiàn),冠心病患者的健康教育-醫(yī)學(xué)信息：上旬刊-2012年 第10期 (2) 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀