CML診療指南培訓(xùn)資料

1、2011中國慢性髓性白血?。–ML）診療指南更新,王建祥 2011年4月23日 廈門,1,共識部分互動問題 1,您在治療CML患者時使用哪些治療指南,NCCN ELN(歐洲白血病網(wǎng)治療推薦) 中國專家治療指南 不參照指南,根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn),CML診斷分期及預(yù)后評估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,目 錄,3,CML診斷標(biāo)準(zhǔn),4,CML分期,5,CML診斷分期及預(yù)后評估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)

2、用 CML患者的妊娠管理,目 錄,6,CML治療反應(yīng)的監(jiān)測,7,首選一線治療,癥狀體征：脾大情況 血常規(guī) 生化檢查 HLA配型 骨髓評價 原始細(xì)胞比例 嗜堿細(xì)胞比例 細(xì)胞遺傳學(xué)分析 分子遺傳學(xué)分析,Ph(-)且 BCR/ABL,Ph(+)或 BCR/ABL,排除CML診斷,伊馬替尼 400mgQD,成 人 慢 性 髓 系 白 血 病 慢 性 期,CML-CP診斷與初始治療,排除CML診斷,考慮治療方案： 1.TKI 2.干細(xì)胞移植 3.臨床試驗(yàn) 4.干擾素為主的方案,定期訪視,8,中國目前暫行的伊馬替尼療效標(biāo)準(zhǔn),伊 馬 替 尼 治 療,治療失?。?3月：未達(dá)到完全血液學(xué)反應(yīng) 6月：未出現(xiàn)細(xì)胞遺

3、傳學(xué)反應(yīng) 12月：未獲得部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 18月：未獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 治療任何時期： 血液學(xué)復(fù)發(fā) 喪失以獲得的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 出現(xiàn)BCR-ABL激酶突變 出現(xiàn)Ph染色體以外的其他克隆染 色體異常,更換二代TKI，例如尼洛替尼 SCT評估 臨床試驗(yàn),有效： 3月：獲得完全血液學(xué)反應(yīng) 6月：至少獲得微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 12月：至少獲得部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 18月：至少獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng),評估依從性 評價藥物相互作用 考慮突變分析,下一階段訪視,繼續(xù)伊馬替尼 400mg QD治療,9,CML加速期,CML-AP&BC初始治療,繼續(xù)應(yīng)用伊馬替尼治療 干細(xì)胞移植（如可行,伊馬替尼600mg Q

4、D,病情回復(fù)至慢性期,干細(xì)胞移植（如可行,臨床研究（如可行,CML急變期,干細(xì)胞移植（如可行） 無條件者繼續(xù)伊馬替尼或化療,伊馬替尼600mg QD,病情回復(fù)至慢性期,臨床研究（如可行,10,二代TKI的選擇,尼 洛 替 尼 與 達(dá) 沙 替 尼 的 選 擇,綜合考慮,參照BCR-ABL激酶突變類型,均可引起QT間期的延長,胰腺炎病史的患者避免使用尼洛替尼,達(dá)沙替尼易引起漿膜腔積液、 骨髓抑制，出血及感染事件,T315I,E255V/K,F317L ,Q252H,Y253H,F359C/V,合并癥用藥,二者均耐藥,兩藥標(biāo)準(zhǔn)劑量療效均不佳， 須提高治療劑量,尼洛替尼有效,達(dá)沙替尼有效,有文獻(xiàn)報道2

5、代TKI與誘發(fā)二次突變相關(guān)， 選藥時亦應(yīng)考慮,二種TKIs均應(yīng)避免 合并使用CYP3A4 誘導(dǎo)劑或抑制劑,達(dá)沙替尼使用過 程中應(yīng)避免長期 合并使用質(zhì)子泵及 H2受體阻斷劑,尼洛替尼為CYP2C8、 CYP2C9、CYP2D6 以及UGT1A1的競 爭性抑制劑,11,CML診斷分期及預(yù)后評估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,目 錄,12,CML慢性期患者伊馬替尼血液學(xué)不良反應(yīng)的處理,CML慢性期 伊馬替尼初始劑量400mg/d,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3

6、,ANC1,500/mm3 或PLTs75,000/mm3,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3,繼續(xù)停用伊馬替尼,繼續(xù)伊馬替尼 400mg/d治療,伊馬替尼劑量減少25%-33% （不低于300mg/d,停用伊馬替尼,ANC 1,000/mm3 或PLTs 50,000/mm3,血小板計數(shù)30,000/mm3應(yīng)輸注血小板；ANC=中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)；PLTs=血小板計數(shù),2周內(nèi),超過2周,3-4級貧血,輸注紅細(xì)胞,超過2周,對于頑固性中性粒細(xì)胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用,13,尼洛替尼血液學(xué)不良反應(yīng)的處理,ANC1,000/mm3 和/

7、或PLTs50,000/mm3,ANC1,500/mm3 或PLTs50,000/mm3,繼續(xù)停用尼洛替尼,恢復(fù)原有劑量治療,尼洛替尼劑量減少至400mg/d,停用尼洛替尼,ANC 1,000/mm3 或PLTs 50,000/mm3,血小板計數(shù)30,000/mm3應(yīng)輸注血小板,2周內(nèi),超過2周,3-4級貧血,輸注紅細(xì)胞,超過2周,ANC1,000/mm3 和/或PLTs50,000/mm3,對于頑固性中性粒細(xì)胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與尼洛替尼聯(lián)合應(yīng)用,14,CML診斷分期及預(yù)后評估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用

8、干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,目 錄,15,異基因干細(xì)胞移植適應(yīng)癥,新診斷的CML兒童和青年患者 慢性期患者，如果Sokal評分高危而移植EBMT風(fēng)險積分2 對于標(biāo)準(zhǔn)的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者 3個月時未達(dá)到血液學(xué)緩解 6個月時未達(dá)到任何細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 12個月時未達(dá)到部分細(xì)胞遺傳學(xué)緩解 18個月時未達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 或治療過程的任何時候喪失原來的血液學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 在伊馬替尼治療中出現(xiàn)T315I突變的患者 對二代TKI治療反應(yīng)欠佳、失敗或不耐受的所有患者 加速期或急變期的患者,16,CML診斷分期及預(yù)后評估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測及治療方案 TKI不良反應(yīng)

9、處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,目 錄,17,干擾素治療適應(yīng)癥及方案,適應(yīng)癥： TKI耐藥、不耐受且不適合SCT的CML-CP患者 由于經(jīng)濟(jì)原因無法承擔(dān)TKI治療的，包括一線治療選擇和TKI治療后二線治療患者 方案： 干擾素- 35106Um-2d-1阿糖胞苷1520mgm-2d-1，每月710天或者羥基脲或高三尖杉酯堿2.5mg/m2/天7-14/月治療,18,干擾素治療監(jiān)測,干 擾 素 治 療,6個月評價,12個月評價,達(dá)到血液學(xué)反應(yīng),未達(dá)血液學(xué)反應(yīng)， 或血液學(xué)復(fù)發(fā)或不能耐受,原方案治療,換用TKI或allo-HSCT（如可行,達(dá)

10、到CCyR,達(dá)到PCyR,原方案治療原方案， 3年后可考慮停藥,原方案治療， 6個月評價一次,達(dá)到CCyR ， 或換用TKI,未達(dá)到PCyR,細(xì)胞遺傳學(xué)復(fù)發(fā),19,CML診斷分期及預(yù)后評估 CML治療反應(yīng)定義、監(jiān)測及治療方案 TKI不良反應(yīng)處理 異基因干細(xì)胞移植在CML治療的應(yīng)用 干擾素在CML治療中的應(yīng)用 CML患者的妊娠管理,目 錄,20,妊娠期間確診CML的患者,妊 娠 期 間 確 診 CML,加速期/急變期,慢性期,終止妊娠，立即開始TKI和/或化療,WBC100109/L和/或PLT500109/L,避免應(yīng)用TKI、羥基脲和白消安等具有致畸可能的藥物,WBC100109/L并且PLT

11、500109/ L,可不予治療,白細(xì)胞分離術(shù),白細(xì)胞分離術(shù)控制血小板計數(shù)不滿意,阿司匹林或低分子肝素抗凝,上述方法不耐受或療效不佳,妊娠后6個月內(nèi)加用干擾素,21,CML患者妊娠管理,女性患者 在伊馬替尼治療期間應(yīng)避孕并避免哺乳 意外妊娠患者 應(yīng)立即中斷服用伊馬替尼，嚴(yán)密監(jiān)測母親疾病狀況，必要時時采取白細(xì)胞分離術(shù)（適用于妊娠全程）和/或干擾素（妊娠3個月后）等治療，直至分娩。生產(chǎn)后，避免哺乳，盡早重新開始服用伊馬替尼 孕3個月以上者繼續(xù)服用伊馬替尼并繼續(xù)妊娠，同時嚴(yán)密監(jiān)測胎兒發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)可識別的顯著異常則終止妊娠 男性患者 對于有生育意向的男性患者，可在開始TKI治療前凍存精子 計劃妊娠

12、前，男女雙方應(yīng)首先除外影響受孕的男科或婦科疾病 男性患者為使配偶受孕，可無需停藥,22,感謝以下參與討論專家,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所（王建祥,韓明哲）， 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（沈志祥）， 北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所（黃曉軍，陳珊珊）， 四川大學(xué)華西醫(yī)院（劉霆）， 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院（王健民）， 哈爾濱血液病研究所（馬軍）， 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（金潔，黃河）， 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血研所（吳德沛）， 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（胡建達(dá)）， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（鄒萍）， 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（沈悌，趙永強(qiáng)）， 河南省腫瘤醫(yī)院（宋永平）， 貴州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（王季石）， 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院（王椿）， 安徽省立醫(yī)院（孫自敏）， 江蘇省人民醫(yī)院（李建勇,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（陳芳源）， 重慶新橋醫(yī)院（陳幸華）， 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（楊林花）， 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（侯明）， 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（賴永榕）， 南昌大學(xué)第一附屬