鼠藥中毒的護理

1、鼠藥中毒的護理,監(jiān)護室 曹植燕,殺鼠劑(鼠藥,是指一類可以殺死嚙齒動物的化合物。 分為急性殺鼠劑與慢性殺鼠劑： 急性殺鼠劑指老鼠進食毒餌后在數小時至一天內毒性發(fā)作而死亡的殺鼠劑，如毒鼠強、氟乙酰胺。 慢性殺鼠劑指老鼠進食毒餌數天后毒性才發(fā)作，如抗凝血類殺鼠劑：敵鼠鈉、溴敵隆,殺鼠劑的分類,中樞神經系統(tǒng)興奮類殺鼠劑 有機氟類殺鼠劑 植物類殺鼠劑 干擾代謝類殺鼠劑 硫脲類殺鼠劑 有機磷酸酯類殺鼠劑 無機磷類殺鼠劑 氨基甲酸酯類殺鼠劑 抗凝血類殺鼠劑,一、中樞神經系統(tǒng)興奮類殺鼠劑,特點：毒作用強，潛伏期短，病情進展快，有的抽癥狀難以控制。 目前常見的有毒鼠強、毒鼠硅、鼠特靈等。以毒鼠強最有代表性。

2、臨床表現：主要癥狀為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、不安，嚴重者神志模糊、抽搐、強直性驚厥及昏迷，以抽搐、驚厥癥狀最為突出。 中毒病人臨床死亡原因主要為呼吸肌的持續(xù)痙攣導致窒息死亡；嚴重缺氧致腦水腫或毒物抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；嚴重的心力衰竭致急性肺水腫等,二、有機氟類殺鼠劑,包括氟乙酰胺和氟乙酸鈉。二者均為白色針狀結晶，易溶于水。氟乙酰胺人口服致死量為010.5g；氟乙酸鈉人口服致死量為0.07一0.1g。通過消化道和損傷的皮膚黏膜吸收。 臨床表現：中樞神經系統(tǒng)：頭暈、頭痛、乏力、易激動、煩躁不安、肌肉震顫、意識障礙至昏迷、陣發(fā)性抽搐，因強直性抽搐致呼吸衰竭。心血管系統(tǒng)障礙：心悸、心動過

3、速、血壓下降、心力衰竭、心律失常、心肌損害,三、植物類殺鼠劑,以毒鼠堿為代表。毒鼠堿又名番木鱉堿、馬錢子堿、士的寧，是從馬錢子種子提取的一種生物堿。為無色針狀結晶，味極苦，能溶于水。人口服致死量0250.5g能選擇性興奮脊髓，大劑量興奮延髓中樞，引起強直性驚厥和延髓麻痹,馬錢子,臨床表現：毒鼠堿口服后癥狀出現快，開始是頸部肌肉僵硬感、反射亢進、肌顫、吞咽困難，繼而發(fā)生強直性驚厥，表現面部肌肉攣縮、牙關緊閉、角弓反張。輕微刺激可誘使其發(fā)作，可因窒息、呼吸衰竭致死。馬錢子堿中毒是十分痛苦的，其表現與破傷風有類似,四、干擾代謝類殺鼠劑,滅鼠優(yōu)又名鼠必滅、抗鼠靈、吡明尼。為淡黃色粉末，無臭無味，不溶于

4、水，溶于乙醇等有機溶劑。 臨床表現：本品中毒的潛伏期約34h?？诜叱霈F惡心、嘔吐、腹痛、納差等胃腸道癥狀，隨后出現自主神經、中樞及周圍神經系統(tǒng)功能障礙，如直立性低血壓、四肢疼痛性感覺異常、肌力減弱、視力障礙、精神錯亂、昏迷、抽搐等。早期可有短暫低血糖，后出現糖尿。常伴酮癥酸中毒。肌電圖和腦電圖異常,五、硫脲類殺鼠劑,硫脲類殺鼠劑包括： 安妥(Antu，a一奈基硫脲，人口服致死量為46g) 滅鼠特（氨基硫脲) 滅鼠肼(捕滅鼠、滅鼠丹、鼠硫脲) 雙鼠脲等 臨床表現：口服后對局部黏膜有刺激性作用而引起胃腸道癥狀；吸收后主要損害肺毛細血管，使其通透性增加，引起肺水腫、胸腔積液和肺出血，并可引起肝、腎

5、損害，體溫偏低、一過性血糖升高。肺水腫是其主要致死原因,六、有機磷酸酯類殺鼠劑,有機磷酸酯類殺鼠劑主要有毒鼠磷、溴代毒鼠磷、除鼠磷等，他們的中毒機制、臨床表現和救治措施與急性有機磷農藥中毒類同,七、無機磷類殺鼠劑,此類殺鼠劑的典型代表是磷化鋅。磷化鋅是一種灰黑粉末，為赤磷和鋅粉燒制而成的化合物，亦可用黃磷和鋅粉制得；有腐魚樣惡臭，溶于酸，不溶于水。對人的致死量約為40mgkg是既往我國應用最早最廣泛的殺鼠劑。 臨床表現：中毒機制是口服后在胃酸的作用下分解產生 磷化氫和氯化鋅；前者抑制細胞色素氧化酶，影響細胞代 謝，形成細胞窒息。主要損害中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，以及肝、腎，而以中樞神

6、經系統(tǒng)損害最為嚴重；后者對胃腸黏膜有強烈的刺激與腐蝕作用導致炎癥、充血、潰瘍、出血,磷化鋅口服后首先出現消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，口腔、咽部有燒灼感和蒜臭味。劇烈嘔吐可帶有膽汁和少量咖啡樣液體。逐漸出現煩躁不安、血壓下降、全身麻木、運動不靈，嚴重者出現意識障礙、抽搐、呼吸困難，甚至昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、心肌及肝、腎損害等。呼氣及嘔吐物有特殊的蒜臭味(磷化氫的氣味)，多個臟器損害特別是肝、腎損害的表現，可作為診斷的依據,八、氨基甲酸醋類殺鼠劑,常見的有滅鼠安、滅鼠睛，大多數屬中、低毒性氨基甲酸酯類農藥的中毒原因與有機磷農藥相同，也是抑制人體內膽堿酯酶，從而影響人體內神經沖動的

7、傳遞。但氨基甲酸酯類農藥中毒的發(fā)病快而且恢復得也快得多,九、抗凝血類殺鼠劑,抗凝血類殺鼠劑是國家批準使用的慢性殺鼠劑，是我國最常用的合法鼠藥 。 第一代抗凝血類殺鼠劑有殺鼠靈(滅鼠靈、華法林)、殺鼠醚、敵鼠與敵鼠鈉、克鼠靈、氯鼠酮等 。 第二代抗凝血類殺鼠劑有溴鼠靈、溴敵隆、氟鼠靈等。 殺靈、殺鼠醚、克鼠靈、澳鼠靈、溴敵隆和氟鼠靈等屬于雙香豆素類抗凝血殺鼠劑。 敵鼠與敵鼠鈉、氯鼠酮等屬于茚滿二酮類抗凝血殺鼠劑,抗凝血鼠藥化學結構與維生素K相類似，當其進入機體后，競爭性抑制維生素K1，這類滅鼠藥中毒的作用機制主要通過干擾肝臟對維生素K的利用，抑制肝臟合成維生素K依賴凝血因子、,影響凝血因子、在肝

8、臟內合成，從而影響凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血時間和凝血酶原時間延長，導致凝血時間延長；毒物并可直接損傷毛細血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，從而導致慢性、進行性廣泛性出血；其分解產物芐叉丙酮能嚴重破壞毛細血管內皮作用,抗凝血鼠藥作用機制,抗凝血鼠藥對已合成的凝血因子、并無直接對抗作用，必須等這些因子在體內耗竭以后，才導致凝血時間延長。、因子的血漿半衰期分別為60-70h,6-8h,12-24h,48-72h,故出血癥狀常出現于服藥后1-7天，最長者達60天,抗凝血鼠藥作用緩慢，屬高效低毒類，這類藥物的潛伏期都比較長，大多于食后第37d才開始出現癥狀，并有蓄積作用，且持續(xù)作用時間長，由于第二

9、代抗凝血鼠藥親脂性增加，代謝時間延長，該鼠藥半衰期為16-69天，故抗凝血鼠藥在體內藥效時間較長,1.出血時間延長，凝血時間和凝血酶原時間延長。 2.、X凝血因子減少或活動度下降。 3.胃內容物中檢出毒物成分,實驗室檢查,臨床表現：本類殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長，大多數23d后才出現中毒癥狀，如惡心、嘔吐、納差、精神不振、低熱等。中毒量小者無出血現象，不治自愈。達到一定劑量時，表現為廣泛性出血，首先出現血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，重者咯血、口區(qū)血、便血及其他重要臟器出血，可發(fā)生休克，常死于腦出血、心肌出血。 由于中毒出血者多以出血為主訴來就診，提高對其警剔性,主要搶救/護理措施,立即

10、清除胃內容物 ，鼠藥在體內各臟器的分布以胃內容物中最高,胃組織其次. ,鼠藥中毒患者應盡可能及時予以徹底洗胃.催吐.導瀉,減少毒物的吸收,對神志清者,經口中毒不足24小時者,均應立即催吐,催吐,凡誤服鼠藥患者，不論時間長短，病情輕重，有無并發(fā)癥或疑似服毒但無中毒癥狀者均盡快洗胃。 胃管與洗胃方式：一般選用粗大者，經口腔入胃約50cm并確認胃管入胃內，均應先抽后沖進行洗胃。對較重患者，胃管應保留，必要時重新沖洗。一旦出現呼吸、心跳驟停，應立即停止洗胃，進行心肺復蘇。 洗胃液的選用應以方便及時取用為原則，如溫清水、生理鹽水。服毒種類不詳者，一般用溫清水。1605、1059、敵敵畏、樂果等中毒者禁用

11、1/5000高錳酸鉀液，敵百蟲禁用蘇打水,洗胃,洗胃液溫度 ：通常以3537為宜，水溫偏高，促進毒物胃內吸收;水溫偏低，刺激胃壁，促進腸蠕動，使毒物快速進入小腸，增加毒物吸收機會。 洗胃量：每次灌入量以300500ml為宜，胃液過多引起胃擴張，胃內壓上升，幽門括約肌開放，使毒物進入小腸，增加毒物吸收;胃液注入過少不易與胃內容物混合而排出。每次灌液后盡量排出，應注意灌入量與抽出量平衡，以免引起水中毒，如此反復灌洗直至抽出液與灌入液顏色相同，無氣味，洗胃液的總量無具體規(guī)定，一般約需23萬ml,輕度中毒洗胃后立即給予1次,中.重度中毒者在洗胃后最初24小時內每6-8小時使用一次成人每次50克,兒童每

12、次1克/公斤體重,灌入活性炭,中.重度中毒者應早期進行血液灌流,可反復進行,直到癲癇癥狀得到控制,血液灌流,抗凝血類殺鼠劑給予特效對抗劑（維生素K1）、維生素C、激素： 維生素K1為治療抗凝血滅鼠藥中毒的特效藥物，治療原則是誤服后如果無明顯出血表現，且凝血酶原時間正常，可予一般對癥治療，并繼續(xù)觀察45 d；如果有輕度異常，可予維生素K1 1020 mg/d靜脈滴入；對嚴重出血的患者：80120 mg/d靜脈滴入,出血好轉后可漸減量，連續(xù)1014 d，直到凝血酶原時間恢復正常。嚴重出血時可以短期內使用新鮮全血或冷凍血漿，但它們的作用不持久。維生素K3、K4等合成藥物對此類鼠藥中毒無效。 對于嚴重

13、出血患者，可以給予輸同型血漿治療，避免使用血漿增容劑，如右施糖酐和代血漿，因為可干擾正常的凝血,保持呼吸道通暢，患者毒鼠強中毒后出現抽搐.口吐白沫并昏迷,易造成窒息;重癥抽搐.昏迷者注意呼吸狀態(tài)的變化,必要時氣管插管予以機械通氣. 遵醫(yī)囑給予吸痰，同時注意觀察并記錄分泌物量及形狀。 迅速改善缺氧狀態(tài)給中流量的吸氧，預防腦水腫和減輕腦部缺氧狀態(tài)，改善患者呼吸急促、面色青紫、口唇及指端重度發(fā)紺，以及強制性抽搐。如患者在入院后1.5小時后面色、口唇及指端轉紅潤，表示缺氧狀態(tài)得到改善。 遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇,搶救措施,遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜止痙藥物 苯巴比妥鈉：作為基礎用藥，可與其他鎮(zhèn)靜止痙藥物藥物合用

14、。輕度中毒，每次0.1克，每8小時一次，肌肉注射；中重度中毒，每次0.1-0.2克，每6-8小時一次，肌肉注射，兒童每次2mg/kg,抽搐停止后減量使用3-7日。 安定：癲癇大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，成人每次10-20mmg，兒童0.3-0.5mmg/kg，緩慢推注，注射速度成人不大于5mg/min，兒童不大于2mg/min，必要時可重復，二次間隔15分鐘以上。不宜加入液體中靜滴。 其他：癲癇持續(xù)狀態(tài)超過30分鐘，連續(xù)兩次使用安定，抽搐仍不能得到有效控制時，應及時使用靜脈麻醉藥（如硫噴妥鈉）或骨骼肌松弛呀i（如萬可松,防止患者發(fā)生任何意外，抽搐時，用壓舌板纏裹紗布塞入患者上下齒之間防止舌頭咬

15、傷，同時避免舌后墜影響呼吸。適當約束患者肢體，加床欄，避免碰傷、墜床、跌倒發(fā)生骨折或關節(jié)脫位。骨突處避免長期受壓和接觸堅硬物品，以免擦傷和椎骨骨折。 對癥支持治療，納洛酮的應用：可予以5%500ml加納洛酮0.8mg靜滴。 控制出血、抗感染等治療,密切觀察病情變化 監(jiān)測生命體征、血氧飽和度等變化，密切監(jiān)護心腦肝腎等重要臟器功能，及時給予相應的治療措施,葉松慶，男性，55歲 住院號：1506453 入院診斷：鼠藥中毒，繼發(fā)性癲癇，代謝性酸中毒 因自服鼠藥后意識障礙伴抽搐3小時在急診室洗胃，利尿，導瀉，補液等處理于8月19日18：14送入ICU，帶入氣管插管，尿管，淺靜脈留置針兩路輸液。查體：淺昏

16、迷，雙眼球結膜輕度水腫，頸軟，無抵抗，咳嗽反射存，腹肌軟，腸鳴音未聞及。入院時痰為黃色帶血性痰，無口腔，鼻腔出血，無嘔血，黑便。T:38.9,HR:91次/分，BP:125/72mmHg,呼吸機輔助通氣R：21次/分。 患者近兩月夜間難以入睡，情緒差，家人對其關心,病史,8.19：患者T:37.5-39.7 HR:66-96次/分 BP:94-130/55-79mmHg,煩躁不安，回抽胃液有暗紅色血，口腔有鮮紅色血，予呼吸機輔助通氣，血液灌流，丙泊酚，咪唑鎮(zhèn)靜，維生素K1，邦亭，氨甲環(huán)酸，人凝血酶原復合物止血，奧美拉唑護胃，哌拉西林抗炎，輸血漿，異甘草酸鎂，能量對癥支持治療。入量：3560ml

17、,尿量：1900ml，出量：2350ml,治療經過,8.20：患者T:36.5-38.2 HR:60-90次/分 BP:90-120/50-79mmHg,仍煩躁不安，回抽胃液有暗紅色血，口腔鼻腔有大量鮮紅色血，五官科兩次會診，予婦產科紗布填塞口腔，血液灌流，予呼吸機輔助通氣，丙泊酚，咪唑鎮(zhèn)靜，止血，護胃，抗炎，輸血漿，對癥支持治療。入量：5550ml,尿量：4800ml，出量：5120ml,8.21：患者T:37.1-37.8 HR:60-80次/分 BP:87-130/50-79mmHg,神智轉清，陣發(fā)性煩躁不安，胃液有咖啡色或褐色液，予糖水鼻飼，口腔內產科紗布填塞，出血減少，予呼吸機輔助通

18、氣，丙泊酚，咪唑鎮(zhèn)靜，止血，護胃，抗炎，輸血漿，對癥支持治療。入量：4810ml,尿量：4750ml，出量：4830ml,8.22：患者T:37.2-38.5 HR:60-80次/分 BP:110-140/62-99mmHg,陣發(fā)性煩躁不安，胃液有新鮮血，咖啡色或褐色液，予能全力鼻飼，口腔內產科紗布去除，出血基本停止，予呼吸機輔助通氣，止血，護胃，抗炎，對癥支持治療。入量：3610ml,尿量：3600ml，出量：4085ml,8.23：患者T:37.0-38.3 HR:60-75次/分 BP:110-130/70-90mmHg,胃液為黃綠色液，予能全力鼻飼，拔除氣管插管，止血，護胃，抗炎，對癥

19、支持治療。患者情緒低落，表情淡漠。入量：3630ml,尿量：3050ml，出量：3620ml,8.24：患者T:37.0-37.8 HR:60-76次/分 BP:100-135/52-81mmHg,患者抽搐3次，丙泊酚鎮(zhèn)靜，甘露醇使用，丙戊酸鈉鼻飼，興奮狀態(tài)，自言自語，部分對答切題。入量3730ml,尿量：1250ml，出量：1850ml。 8.25：患者T:36.1.0-38.0 HR:60-76次/分 BP:110-135/60-90mmHg,無抽搐，興奮譫妄狀態(tài)，自言自語，部分對答切題，入量：2180ml,尿量：1550ml，出量：1700ml,血常規(guī),化驗報告,凝血全套,血生化,血氣分

20、析,尿常規(guī),8.19痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種 8.23氣管導管尖端培養(yǎng)：鮑式不動桿菌,急性意識障礙：與鼠藥中毒，抽搐,譫妄等有關。 氣體交換受損：與呼吸機輔助通氣，誤吸等有關。 清理呼吸道無效：呼吸機輔助通氣有關。 水電解質酸堿平衡紊亂：與鼠藥中毒有關。 體溫過高：與鼠藥中毒惡心嘔吐誤吸，感染有關。 焦慮，恐懼，抑郁：與自身情緒，擔心疾病的預后，知識的缺乏，無家人陪護等有關,護理診斷,營養(yǎng)失調：低于機體需要量。 舒適的改變：與鼠藥中毒，呼吸機輔助通氣，各種治療等有關。 有感染的危險：與呼吸機輔助通氣，各種侵入性導管，出血，體抗力低下等引起的感染有關。 有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙，營

21、養(yǎng)失調，長時間臥床等有關,護理診斷,知識缺乏：低于機體需要量。 潛在并發(fā)癥： 有窒息的危險:與呼吸機輔助通氣，口鼻腔大量出血，嘔吐，抽搐等有關。 多臟器的出血，消化道出血，腦出血：與鼠藥中毒引起出血有關。 腦水腫，腦疝，與抽搐，中毒，腦出血有關。 失血性休克，失血性貧血，多器官衰竭，DIC。 抽搐時保護不當引起的骨折，碰撞硬物引起的傷害,護理診斷,急性意識障礙的護理措施： 保持呼吸道通暢，頭偏向一側。 吸氧。 密切監(jiān)測生命體征，特別是呼吸以及氧合情況，必要氣管插管呼吸機輔助通氣。 評估意識障礙的原因，因鼠藥中毒引起，遵醫(yī)囑予血液灌流。遵醫(yī)囑予解毒，止血，護胃藥，觀察療效以及副作用。因抽搐引起，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜解痙藥，脫水利尿藥觀察療效以及副作用,護理措施,正確記錄24小時出入量。