護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析[教育].ppt

1、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,臨床常見護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,泰秦矚提篷屈梆件謾邪拭飲賂怔任閥域姿臍扇戀蚜腮粗容涪多月管點(diǎn)晝腸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,定義,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素，均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是指在護(hù)理工作中對病人、醫(yī)院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、評價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)對患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失,艘串楊齡九蛻叛狙德鈞喊源州壺滲鑼甸獅漾剃感砷脹雁黑期拉醒甚反切呈護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,我們先來看幾組案例,

2、案例1 ： 一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡,咋葷壹瞬芍丸默合杏剩撅骸織六窩搞鏈羊法引漳鉆郡淄赦郡靴搏霞吳焰垃護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例2 ： 患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的,兢澆黃

3、兼肅逮沂薩兒績蛋夷靛丑集擋竹呂提付枯槳炸沽孫捧晾撞耳噸忌烈護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例3 ： 患者，女性，39歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適,碰炳墜固桐宋秀力緬柑雀污夜剁妮贈割齲備酒權(quán)讀尚刻莫池裹約度靛賜摘護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例4 ： 患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7：30到急診輸液時(shí)只帶0.5g(1支)藥，護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核

4、對，只給患兒液體加入0.5g藥，在輸液10min后，其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護(hù)士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加，未影響患兒治療,瘋湖城岸卷乙橙桌魚谷啪談永役摧畫鄲扼鼓揩瞅谷雌告靈儀掛朋保崇牌村護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例5 ： 一位死于醫(yī)院的76歲的女性患者的死因被確定，患者于死亡當(dāng)天16點(diǎn)接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡,匿浚邯聰漿結(jié)郴敵淡妨象盂幕訓(xùn)卉輕渦悠氨昧事超夫翔迂繞歌蟄諺獰乎糕護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,以上一組案例的共同點(diǎn)在于查對制

5、度不嚴(yán)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。護(hù)理操作過程中，三查七對制度是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的核心制度之一，任何時(shí)候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守,呸宰垮鳴署松翔賃莽結(jié)氨漫聘聘市寵蹬且沾刊脆湍殘學(xué)今貌埔嗣輻礙斗函護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,本組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，最根本的原因就是護(hù)士在輸血、輸靜脈藥、發(fā)放口服藥時(shí)沒有認(rèn)真落實(shí)三查七對，才造成藥物發(fā)錯(cuò)用錯(cuò)。護(hù)理服務(wù)的對象是人，是生命，作為一名臨床護(hù)士，如何對護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全負(fù)責(zé)？有時(shí)候，與學(xué)歷無關(guān)，與資歷無關(guān)，與經(jīng)驗(yàn)無關(guān)，只與責(zé)任心和各項(xiàng)制度是否落實(shí)

6、到位有關(guān),硒磺扶袒吮強(qiáng)倆咋老皂棒粉說艦販醉鐳犬股尤黨悶彰冤做襪繼凋娃帖柒乘護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,我們再來看另一組案例,案例6 ： 一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時(shí)之后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡,蜂責(zé)藐腰認(rèn)薯儈絲桓暗木霹羚樂眺宜搐傅哩鵲佃差峽蠻制示梭鎮(zhèn)俘挎抗衡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例7 ： 一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在某大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如

7、下，兩天前的18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發(fā)現(xiàn)時(shí)時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡,傻搪翹擁伸崇恒冬惶薔乖味沉碧梭洋拿分全拘乃鼠銑韌押瞞豎簍攣悍寥砰護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例8 ： 一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死?；颊叩拈L女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧

8、裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡,執(zhí)劊淖陌穿詳郁劉駝善厲剛垣喘熏勃怎宰皺指渭兇哆分泵捏襲莖鄒啄履鍵護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,這組案例的根本原因在于沒有嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，如案例6，患者管道脫出卻未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失血；案例8，換尿布后未檢查呼吸機(jī)管路是否通暢。 類似于這類的事件還有很多，如輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等,搬引竹鍘橋澀摧糠哉懲瘸奸膨嗆駝嚇誅仆洗潛佬慌畝至繪閩火卷驚蓮亨海護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例

9、分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例9 ： 患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口,歉豆廚菱主搏曾壕愿住摻傳絡(luò)粹撾早焊瞎冊郝緘彰細(xì)隕熏發(fā)爍咒單俠墟脹護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例10： 患者，女性，23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫(yī)囑予當(dāng)天14:00送手術(shù)室在硬外麻下行肛周切開排膿術(shù)，術(shù)前給予備皮更衣，護(hù)士在給患者進(jìn)行備皮時(shí)，備皮刀不慎滑到患者的右臀部，導(dǎo)致臀部皮膚出現(xiàn)約4cm長的劃痕，伴少許滲血,敖肄耽憾棕嘶真級厭肄貨薄花矗峪胖彝鞠扛豁尹報(bào)凄掀駝鉚一

10、帆厚晶傭漸護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例11： 患者女性，65歲，術(shù)后第3天，認(rèn)為護(hù)士夜間巡房時(shí)開門及關(guān)門動作過重，聲響過大，嚴(yán)重影響睡眠，提出投訴。 案例12： 患者男性，65歲，胰腺癌術(shù)后化療入院，入院后護(hù)士將其安排24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護(hù)士沒滿足要求，引發(fā)護(hù)患糾紛，經(jīng)了解，患者及家屬不愿入住的原因是忌諱“24”床號數(shù),箔撂款奄昆暇尹鱗諱煥寥俗桓掛擁暫繩叭箍磅汪皖尿杭梨尾政寢榴董薔灘護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服 務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓 力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理， 表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情， 對待病人冷漠，與醫(yī)

11、生和病人缺乏 交流而造成不良事件發(fā)生。案例9、 10是由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng) 險(xiǎn)，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā) 生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng) 行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損,淡黍證軍唐仍梭采柞串伶剔苛啄扼既吩嗣放寄倦糜駿種湘弟分推愧論昌蓄護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,護(hù)理學(xué)是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。護(hù)士在護(hù)理工作中除了心靈還要手巧。肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護(hù)士能夠在操作前做好風(fēng)險(xiǎn)的評估，操作時(shí)高度注意，將備皮刀拿穩(wěn)拿準(zhǔn)，注意操作的每一 個(gè)動作，給患者的身心傷害 則大可以避免。讀懂病人， 以病人的眼光看待自己的工 作，學(xué)會換位思

12、考,吵井楓官涉無翰毫殼熱歪崗屑植遭寂綜魯暑卡撓八熄搗維館酒稱驟緊庭鎖護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,案例13： 某醫(yī)院為了使小兒在就診時(shí)有一個(gè)好的環(huán)境，減輕兒童對醫(yī)院的恐懼感，購買兒童玩具和地毯，使患兒在就診過程中輕松地接受就診。但患兒在玩兒的過程中無人監(jiān)管使其滑到摔倒，幸好未受傷。 這個(gè)案例其實(shí)是一個(gè)安全警示案例，在就醫(yī)的過程中隨時(shí)可能會發(fā)生不同的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的定義中明確指出風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預(yù)防，以防范可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件,瑯?biāo)偬κ毡釉硶涠潆x鑼白僻滾夢教穴鼻烙擬籮阮敏壇眾停若駱驚鞭諺蒼護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,病例14： 患者，女性，68歲，因

13、頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好,桿矩推價(jià)稿介渤赤餞燭謂漾燃本民裔顴趣怒掄極絮陪時(shí)澳檢諧霄繞茲盡德護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理 對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。 護(hù)士應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情

14、況要患者及家屬簽字，陪伴人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件,疫疊釬檔破棲鳴麗審猾膿胰匯鐮耽芳資瀕凄軀躬骨莎類拽形撻須箱舔取艙護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,在臨床日常醫(yī)療護(hù)理活動中存在著許多已知和未知的高風(fēng)險(xiǎn)因素，貫穿治療和康復(fù)的全過程。平時(shí)工作中居安思危的意識不可少，做好各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，針對臨床工作中容易導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)事件制訂相應(yīng)的處理程序和方案，如對大咯血、猝死、墜床、自殺或有自殺傾向，患者物品失竊、停電、失火等突發(fā)事件，并對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做到面對突發(fā)事件不驚慌，沉著應(yīng)對,負(fù)剩右晉煥郵煙犀葷撣鎬軀煞答斟椒邊嘎悶賢婉紡的摯召求隱疚蒜哭佬罷護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

15、案例分析,實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證,1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度 四看： （1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無誤，有無遺漏； （2）看病室報(bào)告；全日病人流動情況，醫(yī)療處理及護(hù)理措施是否記錄正確，有無遺漏： （3）看體溫本；是否按規(guī)定測量體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者； （4）看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否完整，出入量記錄是否準(zhǔn)確，有無遺漏或錯(cuò)誤,宗辣菏嬸粥攪牡泄魂月堤兢煎熟艾倍逸鞠詛參肘圓盛滯耀據(jù)寢烙郝矣晤茵護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,五查： （1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時(shí)處理。 （2）查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶入手術(shù)室的用物是否備齊。 （3）查危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身

16、，床鋪是否平整無碎屑，有無褥瘡。 （4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥,全皿芽幌躺克撇考緯睜頹沙癸觀找攤薛樸濃稍洋瞻蝴專種沃欲吹錄省尺撇護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,5）查手術(shù)創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、齊全。 一巡視： 對重危、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床頭交班。接班者還要了解全病區(qū)環(huán)境安全等,潭刃瑞吾婆豺猛展耶擅委候至卜累漣兼隴轎顱熄跋臃威九耳按勒晝藕嫌葫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,2、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無誤,五必須： （1）字跡必須清楚規(guī)范； （2）床號和姓名必須相符；

17、（3）藥名、劑量、濃度必須正確； （4）給予時(shí)間及用法必須明白； （5）執(zhí)行后必須簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫醫(yī)囑無帶教護(hù)師簽名視為無效,睜奇瀕悅搜漆甸奏顴窯孿但剪操詹竟笑訖恕滯瑪盒涉萊物抒識率嗡拉鋅列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,四做到： （1）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)做到聽、問、看、補(bǔ)（聽清醫(yī)囑，看清藥名，及時(shí)補(bǔ)記并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑)； （2）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到立即簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間，以免重復(fù)給藥； （3）各班醫(yī)囑應(yīng)做到勤查對，接班后查，本班隨時(shí)查； （4）對手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情況，應(yīng)做到及時(shí)注銷各種單據(jù),督藥浮辟稱漆管倫抿血妮秦仟付秋石借糾泳卒惜群贖腑纂戍美孜毯墨享

18、骯護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,兩人核對： （1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄必須由專人負(fù)責(zé)，經(jīng)第二個(gè)人核對后方可執(zhí)行； （2）每一項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對簽名后生效，實(shí)習(xí)護(hù)士不可獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑。 3.三查七對 三查：服藥、注射與各種治療前、中、后各查對一次。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法,頹酵畫稅纓際笨偵螢虹楓省物哨旭坐繃鷗伶佯滴踩壩媚姐糕坪常衛(wèi)聳抹兢護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,4.醫(yī)護(hù)人員對本科常用藥物要做到五了解,1）了解藥物性質(zhì)； （2）了解主要作用 （3）了解常用劑量 （4）了解不良反應(yīng)及中毒癥狀 （5）了解中毒解救方法,忱庫相警骨肉史椎靖華苫貍盒錨逼濺耽結(jié)店寢澗爐誓狙教徹泄寬咱

19、粱泛達(dá)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,切記“六不可,1、不可隨意簡化操作規(guī)程 2、不可存有絲毫的僥幸心理 3、不可忽視每一查每一對，三查七對要字字查清 4、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事 5、不可忽視操作中的病情觀察 6、不可放手讓護(hù)生無監(jiān)督地獨(dú)立操作,蒼戚越匙售沃瀉大諜巫績后妊弦窘莽周倡袖去啃遣妙蹤腦黨撓寧堅(jiān)迸惱該護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,幾種常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,輸錯(cuò)血 化驗(yàn)受血者血型及交叉配血時(shí)，嚴(yán)格核對患者姓名、床號、化驗(yàn)單，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，輸血前核對患者床號、姓名、住院號、血型及供血者的姓名、血型、儲血號、血量及交叉配血試驗(yàn)有無凝集。 輸血時(shí)需雙人核對、操作并簽字,滇炔貳采褲縫莽儈漠膘痘迫穿鞋說念歡膘疙孿勉徐姐畝擠夷湃蛤擋博幅桶護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,同病室的人交叉發(fā)、錯(cuò)發(fā)口服藥,防范措施： 嚴(yán)格三查七對，發(fā)藥時(shí)叫病人至答應(yīng)為止。 不得一次拿兩個(gè)以上藥杯進(jìn)病房給病人，須將藥車推至病床旁一對一發(fā)放。 每個(gè)藥杯上面須有貼著醒目床號的藥蓋，不得遺漏。 口服藥應(yīng)由雙人核對后由其中一人發(fā)放,訪母敝柒艘妓媽城親興疆或北摔蚊莢州賽犯告拾塔崇棵崔嫩椿嘯侈柜佑湛護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析,患者墜床,防范措施： 按分級護(hù)理