困難氣道管理指南課件

1、1,困難氣道管理指南（2017,2,目錄,定義與分類,建立氣道的工具與方法,困難氣道的處理流程,術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng),總結(jié),3,定義,1. 困難氣道： 經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。 2.困難面罩通氣（difficult mask ventilation，DMV）：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級(jí)，12級(jí)可獲得良好通氣，34級(jí)為困難面罩通氣（表1,4,表1.面罩通氣分級(jí),良好通氣,困難面罩通氣,5,定義,3.困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)

2、過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。 4.困難氣管插管（difficult intubation，DI）：無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。 5.困難聲門上通氣工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通氣：無(wú)論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。 6.困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開技術(shù)和穿刺技術(shù),6,分類,1)非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣?；颊吣軌蚓S持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其它建立氣道的方法。 (2)

3、緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)患者“既不能插管也不能氧合 (Cant Intubation, Cant Oxygenation. CICO)”，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡等嚴(yán)重后果,7,目錄,定義與分類,建立氣道的工具與方法,困難氣道的處理流程,術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng),總結(jié),8,建立氣道的工具和方法,不適用于緊急氣道,9,目錄,定義與分類,建立氣道的工具與方法,困難氣道的處理流程,術(shù)后隨訪與注意事項(xiàng),總結(jié),10,困難氣道處理流程,一）充分的氣道評(píng)估 （二）明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備 （三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管

4、 （四）插管失敗后的面罩通氣 （五）聲門上通氣工具（SAD）的置入和通氣 （六）緊急有創(chuàng)氣道的建立,11,CSA 2014,12,一）充分的氣道評(píng)估,13,一）充分的氣道評(píng)估,1）了解病史：既往手術(shù)史以及是否有困難氣道的發(fā)生。 面罩通氣困難：年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無(wú)牙。 喉鏡顯露困難和插管困難：年齡（55歲）、BMI26 kg/m2、牙齒異常、睡眠呼吸暫停綜合征和打鼾病史， 某些疾病：強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-F

5、eil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、Pierre Robin綜合征和Down綜合征同樣也會(huì)影響喉鏡顯露和氣管插管,14,一）充分的氣道評(píng)估,2）體格檢查：上門齒的長(zhǎng)度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良的Mallampati分級(jí)，表2）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長(zhǎng)和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分級(jí)（表3）。其中，Mallampati分級(jí)或級(jí)、下頜前伸能力受限、甲頦距離過短(6 cm)等是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4,15,表2. 改良的Mallampati分級(jí),16

6、,表3:術(shù)前氣道評(píng)估體格檢查內(nèi)容,17,表4. 喉鏡顯露分級(jí) Cormack和Lehane把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級(jí),困難喉鏡顯露,18,一）充分的氣道評(píng)估,3）輔助檢查：了解病史并進(jìn)行體格檢查后，對(duì)懷疑有困難氣道的患者，可以使用輔助檢查幫助診斷。超聲、X線、CT和MRI等有助于識(shí)別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。對(duì)于具有高危因素的可疑困難氣道患者，推薦在清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具的檢查與評(píng)估，明確喉鏡顯露分級(jí)。輔助檢查不常規(guī)應(yīng)用于正常氣道的評(píng)估，僅推薦用于懷疑或確定有困難氣道的患者,19,一）充分的氣道評(píng)估,在評(píng)估患者氣道的同時(shí)也必須要

7、關(guān)注患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（包括飽胃狀態(tài)、食管反流病史、胃排空延遲相關(guān)疾病等），以早期采取措施預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。 可疑困難氣道患者進(jìn)行可視喉鏡或插管軟鏡檢查評(píng)估,20,二）明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備,21,二）明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備,1、已預(yù)料的困難氣道： (1)明確的困難氣道: 明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯邸⒅囟茸枞运吆粑鼤和＞C合征、嚴(yán)重先天發(fā)育不良等， (2)可疑的困難氣道：可通過在手術(shù)室內(nèi)麻醉誘導(dǎo)前行可視喉鏡或可視插管軟鏡等工具檢查，進(jìn)一步明確是否為困難氣道。 (3) 對(duì)于已預(yù)料的明確困難氣道，處理方法包括：采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電

8、子軟鏡）可視工具；改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)等局部麻醉方法完成手術(shù)；建立外科氣道。可由外科行擇期氣管切開術(shù)。 2、未預(yù)料的困難氣道：評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的患者，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對(duì)措施,22,二）明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備,3.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備 （1）困難氣道管理用具和設(shè)備的準(zhǔn)備： 無(wú)創(chuàng)工具：直接喉鏡（含不同尺寸和形狀的喉鏡片）、可視喉鏡；經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括管芯類、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡或電子軟鏡；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）； 有創(chuàng)工具：非緊急處理工具（逆行氣管插管）和緊急氣道處理工具（如環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通

9、氣TTJV、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣Quicktrach、頸前外科氣道建立裝置等）。 （2）患者及家屬知情同意：告知患者及家屬麻醉過程中困難氣道發(fā)生的可能，并解釋遇到困難氣道后的具體處理方案，讓患者及家屬有良好的心理準(zhǔn)備并能積極配合，保證其知情權(quán)。 （3）人員準(zhǔn)備：對(duì)于已預(yù)料的困難氣道應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師或助手在場(chǎng)的情況下進(jìn)行插管操作；出現(xiàn)非預(yù)料困難氣道時(shí)，應(yīng)立刻求助，有專業(yè)人員能夠立刻趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助。 （4）反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備：應(yīng)在手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲；使用藥物降低胃內(nèi)pH值。對(duì)于嚴(yán)重的胃排空延遲或腸梗阻的患者，應(yīng)放置胃管，麻醉處理同飽胃患者,23,三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,24,三）

10、做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,1.優(yōu)化頭頸部體位 大多數(shù)患者采用直接喉鏡（Macintosh喉鏡）時(shí)最好體位是頸部仰伸，頭以寰枕關(guān)節(jié)為軸后仰，即鼻嗅物位。 肥胖患者：應(yīng)常規(guī)使用輕度頭高腳低斜坡位，以保證外耳道水平齊平胸骨上切跡，2025頭部抬高體位和持續(xù)正壓通氣能夠延緩肥胖患者出現(xiàn)缺氧的時(shí)間,25,三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,2、預(yù)充氧合 健康成人僅呼吸空氣的情況下，SpO290%的呼吸暫停時(shí)間（安全無(wú)呼吸時(shí)間）僅為1min2min，而經(jīng)過預(yù)充氧合安全無(wú)呼吸時(shí)間可以延長(zhǎng)至8min。 對(duì)于大部分患者，新鮮氣體流量（氧氣）應(yīng)超過靜息分鐘通氣量（大約5L/min），以正常潮氣量吸入純氧3min或8次/mi

11、n的深呼吸即可達(dá)到預(yù)充氧合的效果。 理論上，最佳預(yù)充氧合是指呼氣末氧濃度達(dá)到0.87-0.9。2025頭高位和正壓通氣有助于提高預(yù)充氧合的效果。 對(duì)于危重和困難氣道患者，推薦持續(xù)使用高流量溫濕化鼻導(dǎo)管給氧（15 L/min70L/min）來(lái)改善預(yù)充氧合的效果,26,三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,3麻醉與誘導(dǎo) （1）清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管：包括患者準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉等環(huán)節(jié)。咪達(dá)唑侖、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的藥物。 （2）全麻常規(guī)誘導(dǎo)：常用的誘導(dǎo)藥物丙泊酚能夠抑制喉反射，相較于其它藥物能夠提供更好的氣道插管條件。肌松藥有助于改善面罩通氣，對(duì)于氣道評(píng)估“正常”的患者和不能合作的患者

12、，可以不常規(guī)測(cè)試面罩通氣而直接全麻常規(guī)誘導(dǎo)。在嘗試重復(fù)插管時(shí)確?；颊咭殉浞致樽硎欠浅Ｖ匾?。如果出現(xiàn)插管困難，在沒有充分的肌松的情況下不應(yīng)進(jìn)行下一步的插管嘗試,已預(yù)料的困難氣道,27,三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,3）快速序貫誘導(dǎo)：適用于非困難氣道的飽胃和急診患者，也適用于面罩通氣困難但插管不困難的患者。 推薦使用芬太尼、丙泊酚和琥珀膽堿（1mgkg）或羅庫(kù)溴銨（0.9mg/kg）； 在患者意識(shí)消失前，給予環(huán)狀軟骨向上向后方向的加壓（10牛頓），意識(shí)消失后為30牛頓，如面罩通氣困難或置入SAD困難時(shí)，可以松開環(huán)狀軟骨加壓； 快速序貫誘導(dǎo)期間，通常不需要面罩通氣，對(duì)于老年危重患者和兒童，可以采用面

13、罩通氣；對(duì)于困難插管患者，可首選可視喉鏡,28,三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,4、氣管插管 大多數(shù)患者插管最好的體位是嗅物位，肥胖患者則適宜斜坡位。 插管過程中采用喉外按壓手法能夠改善喉鏡的顯露，該手法被稱為BURP手法（麻醉科醫(yī)師的右手可在頸部進(jìn)行喉部按壓的操作，向患者背部、向上、向喉鏡檢查者的右側(cè)按壓，以增加喉鏡下聲門的顯露）。 在充分的麻醉深度和肌松條件下進(jìn)行初次插管，推薦初次插管直接使用可視喉鏡或操作者最熟悉的工具，以達(dá)到首次插管成功率的最大化。插管過程中可同時(shí)輔助喉外按壓手法、探條、光棒、可視管芯等工具以提高插管成功率。 喉鏡置入口腔即為一次喉鏡嘗試。每次嘗試都應(yīng)該在麻醉深度與肌松狀態(tài)

14、最優(yōu)的情況下進(jìn)行，因?yàn)榉磸?fù)嘗試喉鏡置入和氣管插管與不良結(jié)局和發(fā)展為CICO的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。不論麻醉科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平如何，如遇困難，均應(yīng)立即盡快尋求幫助,Back、Up Right、Press,29,三）做好充分準(zhǔn)備的氣管插管,插管過程中應(yīng)注意操作動(dòng)作輕柔，盡可能第一次插管嘗試即成功。如果遇到插管困難，應(yīng)改善一些利于成功的因素（包括患者的體位、插管工具、插管方法、肌松程度、人員等）。喉鏡插管嘗試的次數(shù)應(yīng)限定在3次以內(nèi)，第4次嘗試（即：3+1次）只能在更換為另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉科醫(yī)師的情況下才可進(jìn)行。應(yīng)盡早使用可視喉鏡。 目前認(rèn)為呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)是判斷氣管插管成功最可靠的方法。直視下氣管導(dǎo)

15、管進(jìn)入聲門、雙肺聽診、可視插管軟鏡檢查等也都是臨床常用的判斷方法。盡管有學(xué)者質(zhì)疑雙肺聽診的準(zhǔn)確性，但此方法依然是我國(guó)目前最為普遍使用的判斷方法，且可以通過此方法判斷導(dǎo)管是否置入過深。 推薦行3+1次氣管插管，期間需要根據(jù)患者的情況行面罩通氣，保證氧合；如3+1次氣管插管失敗，則宣布插管失敗，暫停插管，立即面罩通氣，保證患者的氧合,30,四）插管失敗后的面罩通氣,31,四）插管失敗后的面罩通氣,當(dāng)氣管插管“3+1”次不成功時(shí)，應(yīng)宣布插管失敗，立即行面罩通氣維持氧合。大部分的患者經(jīng)單手扣面罩即可獲得良好通氣。 1、CE手法是臨床上最常用的一種單手扣面罩的方法。 2、口咽和（或）鼻咽通氣道配合單手扣

16、面罩的方法， 3、采用雙手托下頜扣面罩同時(shí)機(jī)械通氣的方法。 4、在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩行雙人加壓輔助通氣， 5、當(dāng)麻醉不充分或者肌松不足時(shí)會(huì)增加面罩通氣的難度，所以應(yīng)特別注意麻醉深度與肌松狀態(tài),32,四）插管失敗后的面罩通氣,如果面罩通氣可以維持患者氧合，則此時(shí)為非緊急氣道，操作者應(yīng)停下來(lái)認(rèn)真思考：是否可以采用其它無(wú)創(chuàng)插管技術(shù)再次嘗試（包括可視喉鏡、纖維支氣管鏡輔助下氣管插管、經(jīng)SAD通氣或引導(dǎo)氣管插管、使用管芯或換管器等）；是否需要喚醒患者；或恢復(fù)患者自主呼吸，建立外科有創(chuàng)氣道。 如果雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則繼續(xù)尋求幫助，并立即宣布面罩通

17、氣失敗，使用SAD通氣，維持患者氧合,33,五）聲門上通氣工具（SAD）的置入和通氣,34,五）聲門上通氣工具（SAD）的置入和通氣,當(dāng)雙人加壓輔助通氣仍不能維持氧合，則立即宣布面罩通氣失敗，置入SAD進(jìn)行通氣，維持患者氧合。 推薦使用第二代SAD，理想的SAD應(yīng)該容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可經(jīng)SAD引導(dǎo)氣管插管。 目前應(yīng)用和研究較多的有ProSeal LMA、the LMA Supreme、 i-gel等?？焖傩蜇炚T導(dǎo)時(shí)可解除壓迫環(huán)狀軟骨以保證SAD的順利置入。SAD置入困難時(shí)可更換型號(hào)或產(chǎn)品種類，但置入次數(shù)建議不超過3次。 成功置入SAD（方法包括雙側(cè)胸廓起伏，雙肺聽診，

18、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)等,35,五）聲門上通氣工具（SAD）的置入和通氣(Supraglottic airway device,患者氧合得到保障時(shí)，應(yīng)該停下來(lái)思考：是否可以使用SAD通氣，保障患者整個(gè)手術(shù)過程中的氧合并完成手術(shù)？是否可通過SAD完成氣管插管？是否需要喚醒患者？是否需要患者恢復(fù)自主呼吸后建立外科氣道？ 如果為非緊急手術(shù)，喚醒患者是第一選擇。通過SAD插管僅適用于臨床情況穩(wěn)定、可通過SAD給氧、麻醉科醫(yī)師熟練該項(xiàng)操作的情況，且氣管置入的次數(shù)也需限制。 但在特殊或緊急危及生命的情況下，用SAD維持麻醉被認(rèn)為是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的選擇。此時(shí)，氣道已經(jīng)被多次不成功的插管損傷，且在手術(shù)的過程中可能因?yàn)?/p>

19、氣道工具的移位進(jìn)一步惡化，胃反流，氣道腫脹或手術(shù)因素也造成危險(xiǎn)。在很少的情況下，即使SAD可以維持患者通氣，但也可能需要建立外科氣道。 如果置入SAD已3次仍不能進(jìn)行通氣，維持患者氧合，則立即宣布SAD通氣失敗，患者處于既不能插管也不能氧合（CICO）狀態(tài)，迅速建立緊急有創(chuàng)氣道，進(jìn)行通氣，確?；颊哐鹾?36,六）緊急有創(chuàng)氣道的建立,37,六）緊急有創(chuàng)氣道的建立,核心內(nèi)容：無(wú)法進(jìn)行通氣與保證氧合時(shí)，建立緊急有創(chuàng)氣道通氣以確保氧合。 當(dāng)患者宣布CICO時(shí)，如不立即處理將會(huì)出現(xiàn)缺氧性腦損傷甚至死亡，應(yīng)立刻建立緊急有創(chuàng)氣道。這項(xiàng)技術(shù)的成功運(yùn)用取決于決定的時(shí)間、計(jì)劃、準(zhǔn)備及技術(shù)的掌握。麻醉科醫(yī)師必須定期

20、反復(fù)培訓(xùn)緊急有創(chuàng)氣道建立的技術(shù)。充足的肌松有助于該技術(shù)的順利完成。緊急有創(chuàng)氣道通氣包括：環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣、經(jīng)環(huán)甲膜切開通氣,38,六）緊急有創(chuàng)氣道的建立,環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）：采用套管針（13G或15G，長(zhǎng)度5cm或7.5cm）行環(huán)甲膜穿刺置管，將TTJV裝置連接套管針，通過套管針行噴射通氣；在使用過程中，要確保上呼吸道開放，可置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，同時(shí)托起下頜骨。該技術(shù)在2004年的ASA困難氣道指南中就被推薦，因?yàn)槁樽砜漆t(yī)師更熟悉套管針技術(shù)。有人指出使用手術(shù)刀會(huì)延誤下決定的時(shí)機(jī)，選擇套管針能夠更快的進(jìn)行氣道干預(yù)。但環(huán)甲

21、膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需要高壓氣源，可能造成氣道創(chuàng)傷；因?yàn)楠q豫、位置不當(dāng)或者套管針移位均會(huì)造成穿刺失敗；另外高壓氣源并非在任何情況下都可以獲得，且大部分麻醉科醫(yī)師也不常規(guī)進(jìn)行此操作,39,六）緊急有創(chuàng)氣道的建立,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣：導(dǎo)管直徑為4mm（如Quicktrach套裝），經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，可直接進(jìn)行機(jī)械或手控通氣。使用時(shí)首先確定環(huán)甲膜位置，右手持穿刺套件由環(huán)甲膜處斜向后下方穿刺入氣管。固定穿刺針芯，將外套管向前推入，拔出針芯，套囊充氣后接麻醉機(jī)手控或機(jī)械通氣,40,六）緊急有創(chuàng)氣道的建立,經(jīng)環(huán)甲膜切開通氣（簡(jiǎn)稱手術(shù)刀技術(shù)）：指刀片+探條+氣管導(dǎo)管法環(huán)甲膜切開通氣技術(shù)。2015年困難氣道學(xué)會(huì)（DAS）推薦使用手術(shù)刀環(huán)甲膜切開技術(shù)。首先喉外手法確認(rèn)環(huán)甲膜位置，刀刃朝向操作者，在環(huán)甲膜做橫切口，切開環(huán)甲膜，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刀片使刀刃朝向尾側(cè)，探