休克的分類和治療原則

1、休克是什么,是暈過去？ 意識喪失,是血壓下降,休克的病因和分類,休克的治療原則及護理,概念,Shock 是各種強烈的致病因素（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏、心泵衰竭等）引起的有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足引起的一微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應,休克的病因與分類,一. 按休克的原因分類 二. 按始動環(huán)節(jié)分類 三. 按血流動力學特點分類,失血性休克 Hemorrhagic Shock 虛脫 collapse,創(chuàng)傷性休克 Traumatic Shock,燒傷性休克 Burn Shock,一. 按休克的病因分類,感染性休克 Infectious Sho

2、ck,七,敗血癥休克，內毒素休克 septic shock, endotoxic shock,過敏性休克 Anaphylatic Shock,心源性休克 Cardiogenic Shock,神經源性休克 Neurogenic Shock,二. 按始動環(huán)節(jié)分類,充足的血量,正常的心泵功能,合適的血管容量,血容量急劇減少,心泵功能障礙,血管容量擴張,低血容量性休克,心源性休克,血管源性休克,有效循環(huán)血量下降,低血容量性休克 ( hypovolemic shock,失血 失液 燒傷 創(chuàng)傷,血容量減少 靜脈回流不足 心輸出量減少 血壓下降,交感神經興奮 外周血管收縮 組織灌流減少,炎癥、過敏或神經刺激

3、引起的小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少,血管源性休克 vasogenic shock,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,心源性休克 cardiogenic shock,由于急性心泵功能衰竭，使心排血量急劇減少而引起的休克稱為心源性休克,三. 按血流動力學特點分類,低排高阻型休克 低動力性休克,高排低阻型休克 高動力性休克,蒼白,冷濕 溫暖,潮紅,多見 感染性休克早期,細胞機制,微循環(huán)學說,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足,促炎和抗炎體液因子的泛濫直接損害組織細胞微循環(huán),病因直接或間接使某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞,休克的發(fā)病機制,神經-體

4、液,微循環(huán)障礙學說,期：休克代償期,期：休克失代償期（進展期,期：休克的衰竭期（難治期,休克期（缺血缺氧期,微循環(huán)的變化,小血管收縮,動靜脈吻合支開放,少灌少流，灌少于流 ，組織缺血缺氧,縮,一、微循環(huán)障礙學說,微循環(huán)灌流特點,2.其他縮血管物質增多,血管緊張素 激活腎素分泌，腎素的釋放是決定血漿中血管緊張素濃度的關鍵性條件,血栓素、心肌抑制因子 內皮素 強大的縮血管及正性心肌肌力作用,抗利尿激素具有抗利尿和縮血管的作用,3.微循環(huán)變化的代償意義,1）血液重新分布,2）自身輸血,3）自身輸液,第一道防線,第二道防線,4）交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮 心肌收縮力增強，外周阻力增強 減輕血壓下降,有利

5、于心腦血液供應的維持,有利于動脈血壓的維持,4、代償期 臨床表現(xiàn),二）休克II期 （淤血缺氧期） 微循環(huán)的變化,小血管擴張,灌而少流、血液淤滯,淤,微循環(huán)擴張期 后果,淤” 只入不出,血漿大量外滲 ：毛細管流體靜壓升高，毛細血 管通透性增高 “自身輸液”停止,回心血量減少：靜脈系統(tǒng)容量血管擴張，血管床 容積增大 “自身輸血”停止,動脈血壓進行性下降：循環(huán)淤血，血漿外滲， 循環(huán)血量銳減，回心血量減少,心腦、組織血流量減少,失代償期的主要臨床表現(xiàn),心灌流不足 心搏無力,腎血流持續(xù)不足少尿或無尿,皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進行性下降,腦灌流不足 轉向昏迷,微循環(huán)淤血，回心血量減少，心輸出量下降

6、,休克期（衰竭期,微循環(huán)的變化,微血管麻痹、舒張,血液淤滯、紅細胞聚集：血液濃縮、 淤滯加重,DIC,DIC 形成：微血栓形成，阻塞血管,血流停止，不灌不流 不入不出,微循環(huán)障礙的機制,微血管麻痹擴張 嚴重缺氧、酸中毒使微血管喪失了對縮血管物質的反應性導致微血管麻痹擴張 微血管通透性升高血漿大量外滲，血液濃縮，血液淤滯，血流緩慢,DIC,DIC形成 ：微血栓形成阻塞血流，加重循環(huán)障礙,血液濃縮，微血栓形成,內皮細胞損傷，內源性凝血啟動,組織損傷，外源性凝血啟動,DIC形成加重休克病情,微血栓加重循環(huán)衰竭，使回心血量銳減 ：大量微血栓形成阻塞了微循環(huán)通路,微血管通透性增加：凝血與纖溶過程的產物增

7、加微血管的通透性，加重微血管舒縮功能的紊亂,出血：DIC出血導致循環(huán)血量進一步減少,器官栓塞、梗死：加重器官功能衰竭,衰竭期 臨床表現(xiàn),循環(huán)衰竭：動脈血壓進行性下降，脈 搏細速，靜脈塌陷,重要器官功能障礙或衰竭： 淤血及其 DIC的發(fā)生，使組織灌注不足，心、腦、 肺、腎、腸等臟器功能障礙或衰竭,休克難治的原因,微循環(huán)衰竭:微血管損傷嚴重，對血 管活性物質喪失反應,DIC形成：加重微循環(huán)衰竭,重要器官的功能衰竭：多器官功能衰竭,一、細胞代謝障礙,一）物質代謝的變化,二）水、電解質、酸堿平衡紊亂,四.休克時細胞代謝與器官的變化,呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生 ALI （acute lung in

8、jury）和 ARDS（acute respiratory distress sydrome,休克的臨床表現(xiàn),早期（代償期、興奮期、微循環(huán)收縮期） 煩躁不安，面色蒼白，肢冷，脈速，BP正?；蛘呱缘?、脈壓差20，尿少,休克期（失代償期、抑制期、微循環(huán)舒張期） 表情淡漠、反應遲鈍、皮膚黏膜自甘、四肢厥冷、脈弱、BP下降（收縮壓90），尿少或者無尿，昏迷,晚期 （DIC期，微循環(huán)衰竭期） 神志不清、皮膚黏膜紫斑、出血點、七孔出血、脈搏摸不到、BP測不到、呼吸不規(guī)則、甚至呼吸脈搏停止。 死亡,休克的治療與處理原則,盡早去除病因 迅速恢復有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強心肌功能 恢復人體正常代謝和防止

9、MODS發(fā)生,1一般措施 2補充血容量 3治療原發(fā)病 4糾正酸堿失衡 5改善微循環(huán)，抗凝治療 6應用心血管藥物 7應用糖皮質激素 8密切觀察病情,1一般措施 體位平臥或者V字形，必要時使用抗休克褲 保持呼吸道通暢 及時吸痰，必要時行氣管切開，支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。 吸氧 間歇給氧，高流量給氧 6-8L/min，呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。 保持安靜 減少搬動，適當應用鎮(zhèn)靜劑。 注意保暖,2補充血容量 是抗休克的根本措施。必要時靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。 3治

10、療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染,4糾正酸堿失衡 如休克和酸中毒嚴重，首選蘇打水，緊急情況下給予蘇打水150-250ml補給。 5改善微循環(huán) 應用低分子右旋糖酐。如出現(xiàn)DIC征象，應使用肝素(1mg/kg)治療。晚期纖溶期，用止血劑,6應用心管活性藥物 早期在擴容同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓 當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。 強心藥 7糖皮質激素的應用 用于感染性休克和嚴重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜滴,8密切觀察病情變化 （1）密切觀察P、R、BP的變化 （2）體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。 （3）意識 （4