基護教研室_課程課件_19-1病情觀察及危重病人的搶救.ppt

1、懷化醫(yī)學高等?？茖W校護理系,第十九章 病情觀察和危重病人的搶救,一,如何進行病情觀察,病情觀察： 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容,教學內(nèi)容,危重患者的搶救： 搶救的管理與設備 常用搶救技術(shù),1熟悉通過哪些方法進行病情的觀察 2掌握病情觀察的內(nèi)容,學習目標,二、護理人員應具備的條件,一、病情觀察的概念及意義,四、病情觀察的內(nèi)容,三、病情觀察的方法,第一節(jié) 病情觀察,一、病情觀察的概念及意義,一) 概 念,即醫(yī)務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)患者信息的過程,一、病情觀察的概念及意義,二) 意 義,為疾病的診斷、治療和施護提供科學依據(jù),及時了解治療效果和用藥反應

2、,有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命,有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù),具備有高度的責任感,二、護理人員應具備的條件,具有扎實的科學知識,具有敏銳的觀察力,三、病情觀察的方法,1、直接觀察法,2、間接觀察法,視診的觀察,三、病情觀察的方法,聽診的觀察,嗅診的觀察,觸診的觀察,1、直接觀察法,三、病情觀察的方法,2、間接觀察法,通過與醫(yī)生、患者家屬系統(tǒng)的交流及借助一些醫(yī)療儀器等輔助工具來獲得患者資料的方法,一）一般情況觀察,四、病情觀察的內(nèi)容,二）生命體征,三）意識狀態(tài),四）瞳孔,五）心理狀態(tài),六）自

3、理能力,七）其它,一）一般情況觀察,發(fā) 育,飲食與營養(yǎng),表情與面容,體位與姿勢,睡 眠,皮膚與粘膜,嘔吐物,排泄物,1、發(fā)育,發(fā)育狀態(tài)通常以年齡、智力、身高、體重及第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常,成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷標準為： （1）胸圍等于身高的一半； （2）兩上肢展開的長度約等于身高； （3）坐高等于下肢的長度,2、飲食與營養(yǎng),2）營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷,1）應注意觀察患者的食欲、食量、飲食習慣等情況,3、表情與面容,表情自然 神態(tài)安怡,健康人,表情痛苦 面色潮紅 呼吸急促 鼻翼扇動,見于大葉性肺炎、瘧疾、流感等急性熱病,急性病容,面容憔悴 目光暗

4、淡面色灰暗 面色蒼白見于惡性腫瘤、結(jié)核,慢性病容,病危病容,面肌消瘦面色蒼白表情淡漠雙目無神眼眶凹陷,見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等患者,雙頰紫紅 口唇發(fā)紺,二尖瓣面容,見于先天性心臟病患兒,面色蒼白 唇舌色淡 見于貧血患者,貧血面容,苦笑面容,面肌痙攣 苦笑狀 牙關(guān)緊閉,見于破傷風,4、體位與姿勢,1、自動體位：隨意，行動不受限制。見于正常人、輕病人、疾病早期的病人。 2、被動體位：喪失自動調(diào)整體位的能力。見于意識喪失、極度衰弱者。 3、強迫體位：患者為減輕疾病的痛苦而被迫采取的體位,體位（position）：是指患者身體在休息時所處的狀態(tài),強迫坐位 （端坐呼吸） 見于心衰患者,姿

5、勢：是指舉止的狀態(tài),健康人軀干端正,肢體動作靈活,注意睡眠的深度、時間、有無失眠等,5、睡 眠,6、皮膚與粘膜,正常皮膚光亮潤澤,貧血皮膚蒼白,膽道梗阻、溶血性疾病皮膚、鞏膜黃染,出血性疾病,心性水腫,晨起眼瞼 顏面水腫,腎性水腫,7、嘔吐物,嘔吐物的性狀,嘔吐時間 嘔吐方式,嘔吐物的味,嘔吐物的量,嘔吐物的色,7、嘔吐物,顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色 陳舊性出血呈咖啡色 膽汁反流呈黃綠色 滯留在胃內(nèi)時間較長呈暗灰色,性狀：一般嘔吐物為消化液和食物,方式：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀,7、嘔吐物,量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻等異常情況,味：普通嘔吐物呈酸

6、味 胃內(nèi)出血可呈堿味 食物在胃內(nèi)停留時間較長呈腐臭味 含有大量膽汁呈苦味 腸梗阻時呈糞臭味,包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、色、味、性狀,8、排泄物,二）生命體征,包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測,三）意識狀態(tài),意識障礙(disturbance of consciousness): 個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變,這種狀態(tài)稱為意識障礙,意識狀態(tài)(consciousness)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn),是對環(huán)境的知覺狀態(tài),1、定義,三）意識狀態(tài),意識障礙的程度可分為,1）嗜睡(somnolence) （2）意識模糊(con

7、fusion) （3）昏睡(stupor) （4）昏迷(coma):淺昏迷、深昏迷,2、分類,是最輕程度的意識障礙。患者持續(xù)的處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又可入睡,嗜睡(somnolence,意識障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂,意識模糊(confusion,接近于人事不省的意識狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖壓迫眶上神經(jīng)，搖動身體等強烈刺激下可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，且很會又再入睡,昏睡(stupor,是最嚴重的一種意識障礙,淺昏迷：意識大部喪失，無自

8、主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁,昏迷(coma,深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能,昏迷(coma,四）瞳孔,瞳孔變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病和藥物中毒等病情變化的一種重要特征。觀察瞳孔應注意兩側(cè)瞳孔的大小、對稱性、形狀及對光反射靈敏度等,1、正常瞳孔 在自然光線下直徑為2-5mm，等大等圓，邊

9、緣整齊，對光反應靈敏,嬰幼兒、老年人瞳孔較小 青少年瞳孔較大 光亮處瞳孔收縮 昏暗處瞳孔擴大,2、生理情況,瞳孔縮小 直徑小于2mm,3、異常瞳孔,單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期,雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y、有機磷 農(nóng)藥、嗎啡等中毒,瞳孔散大 直徑大于5mm,3、異常瞳孔,雙側(cè)瞳孔散大：見于阿托品藥物反應、顱內(nèi)壓增高及瀕死,雙側(cè)瞳孔不等大：見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等,觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況,五）心理狀態(tài),是否有異常行為表現(xiàn),是否有異常情緒反應,患者活動能力及活動耐力，有無醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具?；颊哌M食、個人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等個人日常活動自理情況,六）自理能力,七）其他情況的觀察,如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）的觀察，特殊檢查、治療反應的觀察等,課堂小結(jié),病情觀察： 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容,患者張某，男性，58歲。因肝硬化食管靜脈曲張導致上消化道反復出血，住院已月余，今天上午再次嘔吐約1000ml。目前，患者體溫38.5C,脈搏100次/分，呼吸28次/分，血壓10.6/6.7kPa（80/50mmHg），神志清，煩躁不安，無力更換臥位。暫禁食，根據(jù)醫(yī)囑使用藥物。請問：護士應從哪些方面觀察患