陜西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方案

1、陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方案（試行） 第一章 總則第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理，方便參保人員即時(shí)結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)201546號(hào)）和關(guān)于印發(fā)全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)201623號(hào)）的精神，結(jié)合本省實(shí)際，制定本方案。第二條 異地就醫(yī)是指參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療行為，分省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)，不含境外醫(yī)療。第三條 本方案所稱(chēng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，是指本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保地辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，

2、持居民健康卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“健康卡”）（或合療證、醫(yī)?？ǎ?、轉(zhuǎn)診單（或異地就醫(yī)登記備案表）在參保地以外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接在就醫(yī)地即時(shí)結(jié)算的行為。第四條 本方案適用于省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。第五條 下列參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，納入異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。（一）異地轉(zhuǎn)診。參保人因統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療條件限制和疾病診療需要，轉(zhuǎn)往省內(nèi)異地協(xié)議醫(yī)院住院治療。（二）異地急診。參保人離開(kāi)統(tǒng)籌地，因患急癥在省內(nèi)異地協(xié)議醫(yī)院的急診留觀（72小時(shí)）或住院治療。（三）異地安置。參保人員在外地打工或隨父母子女異地長(zhǎng)期居?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)異地安置人員），在居住地協(xié)議醫(yī)院住院和門(mén)診特殊慢性病

3、治療。（四）大學(xué)生異地治療。參加居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的大、中專(zhuān)院校學(xué)生，因病在異地協(xié)議醫(yī)院住院治療，以及因病休學(xué)期間的門(mén)診特殊慢性病治療。第六條 異地就醫(yī)結(jié)算范圍為異地住院醫(yī)療費(fèi)用。適時(shí)擴(kuò)展到門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用。第七條 異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)行省市分級(jí)管理。（一）省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)控管理工作，主要包括：異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)的搭建；異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金的籌集、使用和管理；跨省異地就醫(yī)協(xié)議簽訂、信息維護(hù)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)（清）算；組織市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，以及檢查和考核等工作；負(fù)責(zé)各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的清算。（二）各市級(jí)

4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所在區(qū)域內(nèi)的異地就醫(yī)管理工作，主要包括：異地就醫(yī)備案登記、建檔、信息維護(hù)，轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控、審核、結(jié)算，各縣（市、區(qū)）之間異地就醫(yī)費(fèi)用清算,以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂和考核工作；市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、結(jié)算和考核；周轉(zhuǎn)金的上解和賬務(wù)管理等工作?？h（市、區(qū)）級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)參保人員異地就醫(yī)備案登記、建檔、信息維護(hù)，配合省、市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控、審核、結(jié)算以及轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂和考核工作。第八條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理機(jī)構(gòu)，配備至少35名專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核、結(jié)算、

5、清算以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管工作。 第九條 異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算項(xiàng)目范圍，暫按就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、診療項(xiàng)目目錄（含耗材）執(zhí)行，待全省目錄統(tǒng)一后，按全省統(tǒng)一目錄執(zhí)行；起付線、報(bào)銷(xiāo)比例等按統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。 第十條 異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行分級(jí)管理。省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，負(fù)責(zé)全省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算工作，并制定協(xié)同管理、業(yè)務(wù)監(jiān)測(cè)等規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)；市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、清算平臺(tái)，負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、清算、系統(tǒng)運(yùn)行管理和維護(hù)工作。第十一條 省內(nèi)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照省級(jí)和本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)異地就醫(yī)直接結(jié)算的

6、規(guī)定與操作要求，為異地就醫(yī)參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第二章 異地轉(zhuǎn)診及就醫(yī)備案第十二條 建立規(guī)范有序的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。對(duì)于確需轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)的患者，統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)出醫(yī)院規(guī)范做好轉(zhuǎn)診申請(qǐng)登記，并告知患者外出就醫(yī)攜帶轉(zhuǎn)診證明、身份證、健康卡（或合療證、醫(yī)?？ǎ┓娇上硎苁?nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。統(tǒng)籌地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在網(wǎng)上審核后，將轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息傳輸至省級(jí)信息平臺(tái)，省級(jí)平臺(tái)通過(guò)轉(zhuǎn)入地市級(jí)信息平臺(tái)及時(shí)將轉(zhuǎn)診信息推送至省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)上述途徑將上傳的住院登記信息返回省級(jí)平臺(tái)，由省級(jí)平臺(tái)推送至統(tǒng)籌地信息平臺(tái)。符合第五條第（一）項(xiàng)的異地就醫(yī)參保人員，須持本人居民健康卡（或合療證、醫(yī)保卡

7、）及身份證，到當(dāng)?shù)赜修D(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)診單（表2）。符合第五條第（三）項(xiàng)的異地就醫(yī)參保人員，須持本人居民健康卡及及身份證，到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案表（表1）,辦理有關(guān)登記備案手續(xù)。如需變更、終止的，原則上登記半年后方可向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。在辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)時(shí)，須選擇省衛(wèi)生計(jì)生委公布的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十三條 參保人員因急診、急救等原因在省內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用，由就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑急診、急救等相關(guān)資料，從網(wǎng)上辦理備案手續(xù)，即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。第十四條 省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)、地址，或被取消協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格時(shí)，各市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)上報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委備案。統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核對(duì)確認(rèn)異地就醫(yī)參保人員信息的真實(shí)性及準(zhǔn)確性，為就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供真實(shí)準(zhǔn)確信息。第三章 異地就醫(yī)管理第十五條 省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)從各市推薦的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中篩選省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單并公布。第十六條 各市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽訂本區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，也可委托所轄縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。第十七條 各市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合理布局、方便就醫(yī)、擇優(yōu)選用的原則，推薦本地區(qū)異地就醫(yī)

9、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由省衛(wèi)生計(jì)生委篩選后統(tǒng)一向社會(huì)公布。第十八條 省內(nèi)異地就醫(yī)人員須持居民健康卡就醫(yī)，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。第四章 異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算第十九條 省內(nèi)異地就醫(yī)省級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策為：二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)起付線分別為：2000元、3000元（0-14歲兒童按同級(jí)起付線的70%執(zhí)行，精神類(lèi)疾病在三級(jí)綜合或?qū)？漆t(yī)院執(zhí)行2000元起付線）；報(bào)銷(xiāo)比例分別為：65%、55%（結(jié)核病在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為70%）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院封頂線全省統(tǒng)一按13萬(wàn)元/人/年執(zhí)行。省內(nèi)其他市、縣協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)確定報(bào)銷(xiāo)政策。外傷病例資料由患者統(tǒng)一帶回統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序進(jìn)

10、行調(diào)查、公示及審批。第二十條 本省異地就醫(yī)人員在省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的部分，由參保人員直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。第二十一條 參保人員在簽訂異地就醫(yī)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由省、市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按異地就醫(yī)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。第二十二條 統(tǒng)籌管理跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)異地的轉(zhuǎn)診患者提供省內(nèi)就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)服務(wù)。（一）在跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)。參?；颊呔歪t(yī)時(shí)，跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接到異地的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，按照業(yè)務(wù)流程向患者提供診療服務(wù)，確保患者能及時(shí)得到診療。為患者辦理住院登記

11、手續(xù)時(shí)，認(rèn)真核實(shí)患者身份，留存轉(zhuǎn)診證明，并將住院登記信息上傳至省平臺(tái)，由省平臺(tái)將信息推送至統(tǒng)籌地區(qū)平臺(tái)。（二）跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得按照患者（或其家屬）的意愿擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參保信息。（三）跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費(fèi)。（四）跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際推送的補(bǔ)償結(jié)果計(jì)算墊付資金和患者自付資金。結(jié)算的依據(jù)為最后一次打包上傳的數(shù)據(jù)。（五）跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)省級(jí)平臺(tái)將異地參?；颊咦≡壕歪t(yī)數(shù)據(jù)每天向統(tǒng)籌地平臺(tái)推送，如因信息上傳障礙等原因無(wú)法審核，需向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由雙方協(xié)商解決。（六）省內(nèi)異地

12、就醫(yī)資料。每月10日前，異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌區(qū)結(jié)算中心提交以下材料的紙質(zhì)或電子版：患者出院結(jié)算時(shí)完成以下資料：1、患者身份證明（身份證或戶(hù)口簿）及居民健康卡（或參?；颊叩膮⒈ＷC、醫(yī)保證）電子掃描件或復(fù)印件；2、病歷首頁(yè)復(fù)印件；3、出院結(jié)算發(fā)票（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）；4、陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地住院報(bào)銷(xiāo)表（附件3-1）。系統(tǒng)按月生成以下資料：5、陜西省XX市XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地住院患者報(bào)銷(xiāo)一覽表（附件3-2 ）6、XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單（附件4-1）； （七）各級(jí)異地結(jié)算中心在收到異地結(jié)算資料后要及時(shí)審核，確保在45個(gè)工作日內(nèi)完成審核及資

13、金劃拔工作。在劃撥資金的同時(shí)將以下表格同時(shí)發(fā)至有關(guān)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1、 陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)資金撥付單（附件4-2）； 2、陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)資金回款撥付明細(xì)表（附件4-3） （八）各市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要確定專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，與協(xié)議方的專(zhuān)職人員保持業(yè)務(wù)聯(lián)系，確保即時(shí)結(jié)報(bào)工作順利進(jìn)行。（九）下列情況不得納入城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)范圍：1、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄、診療項(xiàng)目目錄（包括耗材）的費(fèi)用；2、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強(qiáng)戒等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費(fèi)用；3

14、、交通事故、職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故等有明確第三者責(zé)任的各類(lèi)外傷及疾病所發(fā)生的費(fèi)用；4、參保城鄉(xiāng)居民住院普通病床床位費(fèi)，按物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全部納入報(bào)銷(xiāo)范圍，超出部分由醫(yī)院先期告知患者同意后自付，醫(yī)?；鸩挥璩袚?dān)；5、出院帶藥超過(guò)7天的費(fèi)用（精神分裂癥、癲癇、術(shù)后排異用藥等特殊病種除外，最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月）；6、除特殊情況外同一病種住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用；7專(zhuān)家點(diǎn)名費(fèi)、優(yōu)質(zhì)加價(jià)費(fèi)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房）、掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院陪人（護(hù)）費(fèi)、電話費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車(chē)接送費(fèi)用）、新生兒費(fèi)用中的生活和與生活相關(guān)的費(fèi)用等；8

15、、各種預(yù)防、保健、體檢、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矯形手術(shù)項(xiàng)目及各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用；9、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查、診療器械，如：按摩器、輪椅車(chē)、磁療器具、保護(hù)矯治用墊、帶（袋、仗）、藥枕（墊、帶、袋）等，各種牽掛帶，各種專(zhuān)用檢測(cè)治療儀器；10、安置和使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，眼科的驗(yàn)光費(fèi)及鏡片檢測(cè)費(fèi)，埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）的費(fèi)用；11、各類(lèi)醫(yī)療鑒定費(fèi)（含醫(yī)療事故鑒定費(fèi)）、醫(yī)療咨詢(xún)費(fèi)、健康教育費(fèi)、健康檔案費(fèi)、康復(fù)性醫(yī)療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）、康復(fù)功能評(píng)定及功能訓(xùn)練費(fèi)（本方案第六條第5項(xiàng)內(nèi)容除外），不孕不育癥，

16、產(chǎn)后恢復(fù)期體療費(fèi)，非疾病治療需要的高壓氧倉(cāng)費(fèi)；12、非法的各類(lèi)器官或組織移植的器官源、組織源以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；13、尸體整容費(fèi)、尸體存放費(fèi)、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費(fèi)；14、治療期間凡與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)（麻醉術(shù)中用藥除外）、治療費(fèi)、檢查費(fèi)；15、各類(lèi)科研性、臨床驗(yàn)證性的一次性醫(yī)用材料、質(zhì)檢部門(mén)監(jiān)測(cè)不合格的一次性醫(yī)用材料及未在醫(yī)保管理部門(mén)備案的一次性醫(yī)用材料；16、新型昂貴的特殊檢查。如PET-CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查等；17、物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生行政管理部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。第二十三條 省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金結(jié)算主體對(duì)應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)

17、辦機(jī)構(gòu)按自然月匯總協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，于每月15日前完成上月協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地費(fèi)用對(duì)賬、審核工作，按協(xié)議規(guī)定及時(shí)將款項(xiàng)撥付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十四條 統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算管理平臺(tái)查詢(xún)并下載異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用及明細(xì)項(xiàng)目，共享信息資源。第五章 異地就醫(yī)費(fèi)用清算第二十五條 異地就醫(yī)費(fèi)用清算，指省與各市、縣統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間；各市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間；各市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所轄縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間確認(rèn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付額。第二十六條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用進(jìn)行清算。第二十七條

18、省衛(wèi)生計(jì)生委與市、縣統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間按月核對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，在費(fèi)用結(jié)算后的45個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)收和應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。如發(fā)生爭(zhēng)議費(fèi)用，在下一期回款中處理，并對(duì)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供扣減的政策和事實(shí)依據(jù)。第二十八條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算表，在5個(gè)工作日內(nèi)完成與省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)核對(duì)工作。經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤并標(biāo)識(shí)后，在5個(gè)工作日內(nèi)劃轉(zhuǎn)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。第二十九條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)支付上月異地就醫(yī)清算的費(fèi)用，對(duì)清算有異議的，由省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。第六章 基金核算第三十條 各級(jí)城鄉(xiāng)

19、居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算應(yīng)收應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用清算表和銀行票據(jù)編制記賬憑證。第三十一條 異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)行周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金主要用于結(jié)（清）算區(qū)內(nèi)外異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。第三十二條 周轉(zhuǎn)金額度由省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全省上年度省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用增減等因素確定，并報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)。各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用使用情況，編制本年度周轉(zhuǎn)金預(yù)算方案。省衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)預(yù)算方案，于每年1月底前核定當(dāng)年周轉(zhuǎn)金上解額度，并發(fā)文通知。各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于10個(gè)工作日內(nèi)足額上解。第三十三條 周轉(zhuǎn)金由省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議按季（月）度向市、縣城鄉(xiāng)

20、居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥。市、縣年度異地就醫(yī)預(yù)算資金不足的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足。第三十四條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用所產(chǎn)生的利息計(jì)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入。第三十五條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行賬戶(hù)如有變更，應(yīng)及時(shí)上報(bào)省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理結(jié)算中心。第三十六條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用輔助賬和對(duì)賬制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來(lái)明細(xì)，每月底對(duì)應(yīng)收應(yīng)付發(fā)生額及余額情況進(jìn)行核對(duì)，對(duì)出現(xiàn)的差錯(cuò)、費(fèi)用未到賬等問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋，及時(shí)協(xié)調(diào)解決。第三十七條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居

21、民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做好各項(xiàng)預(yù)算。第三十八條 異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)處理。就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互墊付統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通過(guò)往來(lái)款進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)收到的相互墊付的應(yīng)收應(yīng)付額按軋差數(shù)進(jìn)行清算。財(cái)務(wù)部門(mén)依據(jù)業(yè)務(wù)部門(mén)出具的清算表進(jìn)行賬務(wù)處理，年底對(duì)往來(lái)款項(xiàng)及時(shí)核對(duì)清理。第三十九條 省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理結(jié)算中心每年12月對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算賬戶(hù)產(chǎn)生的利息進(jìn)行清算。第七章 稽核監(jiān)督第四十條 就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的審核、監(jiān)管職責(zé)，并將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)

22、構(gòu)的服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。第四十一條 就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，對(duì)異地就醫(yī)人員投訴協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行查處，并將結(jié)果告知投訴人。第四十二條 就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用稽核時(shí)，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用從當(dāng)期應(yīng)結(jié)算醫(yī)?；鹬锌鄢５谒氖龡l 統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反約定、經(jīng)常不及時(shí)回款，在催促無(wú)效、協(xié)商無(wú)果的情況下，逾期10個(gè)工作日仍未回款的，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可中止為統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咛峁┘磿r(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，由此產(chǎn)生的一切后果由統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須事先書(shū)面告知統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦

23、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)撥付異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)墊付的回款資金。 第四十四條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反約定，單方面停止即時(shí)結(jié)報(bào)，一切后果自行承擔(dān)。 第四十五條 異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議，由省衛(wèi)生計(jì)生委組織臨床、物價(jià)等方面的專(zhuān)家抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷中來(lái)自統(tǒng)籌地區(qū)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病歷，分析其治療和收費(fèi)情況。省衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)核實(shí)的情況和專(zhuān)家會(huì)審意見(jiàn)進(jìn)行協(xié)調(diào)。專(zhuān)家組認(rèn)定的不合理費(fèi)用，統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可予核減；專(zhuān)家組認(rèn)定的合理費(fèi)用，統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予認(rèn)可。第四十六條 異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如多次發(fā)生違規(guī)情況，經(jīng)協(xié)商，可取消其作為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。第八章 附則第

24、四十七條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參照陜西省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療工作的通知（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)2016127號(hào)）執(zhí)行。第四十八條 參保人員在尚未簽訂異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算合作協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，仍按統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十九條 本方案由陜西省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。第五十條 本方案自2017年1月1日起施行。 附件：1、表1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案表;2、表2陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)診單；3、表3-1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地住院報(bào)銷(xiāo)表；4、表3-2陜西省XX市XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院患者報(bào)銷(xiāo)一覽表；5、表4-1 XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地

25、就醫(yī)（跨省或省內(nèi)）就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單；6、表4-2 陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)（跨省或省內(nèi)）資金撥付單； 7、表4-3陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（跨省或省內(nèi)）資金回款撥付明細(xì)表。 附件 1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案表 參保人員 情況姓名 性別 年齡 申請(qǐng)類(lèi)別1、 登記 2、變更3、終止證件類(lèi)別1、身份證號(hào) 2、護(hù)照3、港澳通行證 4、其他證件號(hào)碼 人員類(lèi)別城鄉(xiāng)居民所在單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)名 稱(chēng) 地 址市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道）聯(lián)系電話 郵政編碼 異地居住情 況地 址市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道）聯(lián)系電話

26、 郵政編碼 異地就醫(yī)原 因異地退休安置：隨子女長(zhǎng)期居?。厚v外工作起止日期 年 月 日辦理門(mén)診大病待遇資格情況 是 否門(mén)診大病病種 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇名稱(chēng)級(jí)別聯(lián)系電話門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院 本人（委托人）簽名 填表日期 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 經(jīng) 辦 人 注：1、本表一式兩份，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員各保存一份。 2、若異地就醫(yī)地點(diǎn)有變更，參保人員需報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更。 3、選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是就醫(yī)地確定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 4、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在 3 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。附件2陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)診單地區(qū): 轉(zhuǎn)診單號(hào)：姓 名性別出生年月患者聯(lián)系

27、人患者聯(lián)系電話身份證號(hào)合作醫(yī)療證號(hào)（或居民健康卡號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)）銀行卡號(hào)開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)參保區(qū)（縣）地區(qū)名稱(chēng)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)說(shuō)明申請(qǐng)時(shí)間建議轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況說(shuō)明疾病名稱(chēng)申請(qǐng)時(shí)間機(jī)構(gòu)聯(lián)系人機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式機(jī)構(gòu)聯(lián)系郵箱審核機(jī)構(gòu)情況統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理部門(mén)（單位）審核意見(jiàn)： 簽章審核人姓名 審核時(shí)間: 年 月 日轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查情況請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真核查身份證、合作醫(yī)療證與患者身份一致后簽字確認(rèn)簽字 醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章 日期： 年 月 日 注1：紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單編號(hào)格式：1至6位是統(tǒng)籌地區(qū)代碼，7至14位日期，15至20位是順序碼。注2：電子轉(zhuǎn)診單可采集患者銀行賬號(hào)信息，以便通過(guò)轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放補(bǔ)償相關(guān)資金。附件3表3

28、-1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院報(bào)銷(xiāo)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：填報(bào)日期:單位:(元)患者家庭地址：姓名性別年齡身份證號(hào)聯(lián)系電話健康卡號(hào)醫(yī)保登記號(hào)住院號(hào)補(bǔ)償類(lèi)別出入院日期住院天數(shù)出院診斷手術(shù)名稱(chēng)住院費(fèi)用補(bǔ)償核算院外檢查費(fèi)用核算費(fèi)用總計(jì)項(xiàng)目住院費(fèi)用中床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)治療費(fèi)手術(shù)費(fèi)血費(fèi)西藥費(fèi)中藥費(fèi)耗材費(fèi)其他費(fèi)小計(jì)醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用起付線報(bào)銷(xiāo)比例(%)是否貧困人員否合規(guī)費(fèi)用醫(yī)院負(fù)擔(dān)費(fèi) 用患者自負(fù)費(fèi) 用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用合計(jì)費(fèi)用核算機(jī)構(gòu)核算人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額(大寫(xiě))累計(jì)報(bào)銷(xiāo)是否已達(dá)封頂線大病報(bào)銷(xiāo)額(大寫(xiě))累計(jì)報(bào)銷(xiāo)是否已達(dá)封頂線醫(yī)療救助額(大寫(xiě))累計(jì)救助是否已達(dá)封頂線優(yōu)撫補(bǔ)助額(大寫(xiě))累計(jì)補(bǔ)助是否已達(dá)封頂線報(bào)銷(xiāo)總額(大寫(xiě))累計(jì)報(bào)銷(xiāo)是否已達(dá)封頂線付款人領(lǐng)款人審核機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)