中國成人血脂異常防治指南資料#薈萃材料

1、中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會,中國成人血脂異常防治指南 （2016年修訂版,1,專業(yè)內(nèi)容,指南修訂聯(lián)合委員會,國家心血管病中心國家心血管病專家委員會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會,2,專業(yè)內(nèi)容,中國成人血脂異常防治指南,指南修訂工作組： 組長：諸 駿 仁 高 潤 霖 主要執(zhí)筆人： 趙 水 平陸 國 平趙冬李 建 軍 學(xué)術(shù)秘書： 陳 偉 偉 馬 麗 媛,3,專業(yè)內(nèi)容,中國成人血脂異常防治指南,指南修訂工作組成員（按拼音順序 ）：陳紅陳偉偉陳文祥董吁鋼高潤霖高煒高妍葛均波韓雅玲胡大一霍勇紀(jì)立農(nóng)賈國良賈偉平李光偉李建軍李向平李小鷹

2、李瑩李勇廖玉華劉靜劉梅林陸國平陸菊明陸宗良馬冠生馬虹寧光寧田海潘柏申潘長玉彭道泉沈衛(wèi)峰王擁軍王增武吳學(xué)思武陽豐徐成斌鄢盛愷嚴(yán)曉偉楊曉光葉平游凱曾定尹曾正陪詹思延張運趙冬趙水平,4,專業(yè)內(nèi)容,中國成人血脂異常防治指南,前言 1 血脂與脂蛋白 2 血脂檢測項目 3 血脂合適水平和異常切點 4 血脂異常分類 5 血脂異常篩查 6 總體心血管危險評估 7 血脂異常治療原則 8 治療性生活方式改變 9 調(diào)脂藥物治療 10 血脂異常治療的其他措施 11 特殊人群的血脂異常治療,5,專業(yè)內(nèi)容,前言,近三十年來，我國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加 2010 年-2030 年我國心血管病事件將增

3、加 約920 萬 兒童青少年高膽固醇血癥患病率也顯著升高 未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重 以低密度脂蛋白膽固醇或 TC 升高為特點的血脂異常是動脈粥 樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）重要的危險因素；降低 LDL-C 水平，可顯著減少 ASCVD 的發(fā)病及死亡危險 有效控制血脂異常，對我國 ASCVD 防控具有重要意義 我國成人血脂異?；颊叩闹獣月屎椭委熉嗜蕴幱谳^低水平，血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng),6,專業(yè)內(nèi)容,1 血脂與脂蛋白,血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG） 和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨

4、床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG 在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在 TG 是甘油分子中的 3 個羥基被脂肪酸酯化而形成 血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進(jìn)行代謝,7,專業(yè)內(nèi)容,脂蛋白的特性和功能,8,專業(yè)內(nèi)容,2 血脂檢測和臨床意義,基本項目 總膽固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 其他項目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 脂蛋白(a)Lp(a,9,專業(yè)內(nèi)容,3 血脂合適水平和異常切點,血脂異常的主要危害是增加 ASCVD 的發(fā)病危險。 本指

5、南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議（表 2）基于多項對不同血脂水平的中國人群 ASCVD 發(fā)病危險的長期觀察性研究結(jié)果，包括不同血脂水平對研究人群 10 年和 20 年 ASCVD 累積發(fā)病危險的獨立影響；也參考了國際范圍內(nèi)多部血脂相關(guān)指南對血脂成分合適水平的建議及其依據(jù) 需要強(qiáng)調(diào)的是，這些血脂合適水平和異常切點主要適用于 ASCVD 一級預(yù)防的目標(biāo)人群,10,專業(yè)內(nèi)容,中國 ASCVD 一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn) mmol/L (mg/dl),分層 TC LDL-C HDL-C 非-HDL-C TG 理想水平 2.6(100) 3.4(130) 合適水平 5.2(200

6、) 3.4(130) 4.1(160) 1.7(150) 邊緣升高 5.2(200) 3.4(130) 4.1(160) 1.7(150) 且 6.2(240) 且 4.1(160) 且 4.9(190) 且2.3(200) 升 高 6.2(240) 4.1(160) 4.9(190) 2.3(200) 降 低 1.0（40,11,專業(yè)內(nèi)容,4 血脂異常分類,血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG 水平升高，俗稱高脂血癥 實際上血脂異常也泛指包括低 HDL-C 血癥在內(nèi)的各種血脂異常 分類較繁雜，最簡單的有病因分類和臨床分類二種， 最實用的是臨床分類,12,專業(yè)內(nèi)容,4 血脂異常分類,病因分類

7、 繼發(fā)性高脂血癥（其他疾病所引起） 原發(fā)性高脂血癥（單基因或多基因突變所致） 家族性高膽固醇血癥 臨床分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥,13,專業(yè)內(nèi)容,TC TG HDL-C 相當(dāng)于 WHO 表型 高膽固醇血癥 增高 II a 高TG血癥 增高 混合型高脂血癥 低 HDL-C 血癥,IV、I,增高,增高,降低,II b、III、IV、V,血脂異常的臨床分類,從實用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡易的臨床分類,14,專業(yè)內(nèi)容,5 血脂異常篩查,早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實施 ASCVD 防治措施的重要基礎(chǔ) 人群既包括已經(jīng)患有 ASCVD 的人

8、群，也包括尚未患有 ASCVD 的人群 建議2040 歲成年人至少每 5 年測量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、 HDL-C 和 TG）；建議 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂； ASCVD 患者及其高危人群，應(yīng)每 36 個月測定 1 次血脂。因ASCVD 住院患者，應(yīng)在入院時或入院 24 h 內(nèi)檢測血脂,15,專業(yè)內(nèi)容,血脂檢查的重點對象,1）有 ASCVD 病史者 （2）存在多項 ASCVD 危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群。 （ 3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在 55 歲前或女性一級直系親屬在 65 歲前患缺血性心血管病 ），或有家族性高脂

9、血癥患者 （4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者,16,專業(yè)內(nèi)容,6 總體心血管危險評估,依據(jù) ASCVD 發(fā)病危險采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略 總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ) 總體心血管危險評估應(yīng)按推薦的流程進(jìn)行 對年齡低于 55 歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險,17,專業(yè)內(nèi)容,個體發(fā)生 ASCVD 危險的高低不僅取決于膽固醇水平高低，還取決于同時存在的 ASCVD 其他危險因素的數(shù)目和水平 ASCVD 總體危險并不是膽固醇水平和其他危險因素獨立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果 評價 ASCVD 總體危險，不僅有助于確定血脂異常患者調(diào)脂

10、治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者 ASCVD 總體危險,18,專業(yè)內(nèi)容,在進(jìn)行危險評估時，已診斷 ASCVD （包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）患者直接列為極高危人群； 符合如下條件之一者直接列為高危人群： （1）LDL-C 4.9mmol/L （190 mg/dl） （2）1.8 mmol/L （70 mg/dl） LDL-C4.9mmol/L（190 mg/dl） 且年齡在 40 歲及以上的糖尿病患者 符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險

11、因素個數(shù)進(jìn)行ASCVD 危險分層,19,專業(yè)內(nèi)容,20,專業(yè)內(nèi)容,7 血脂異常治療原則,1. 臨床上應(yīng)根據(jù)個體 ASCVD 危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療 2. 將降低 LDL-C 水平作為防控 ASCVD 危險的首要干預(yù)靶點，非-HDL-C 可作為次要干預(yù)靶點 3. 調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者 LDL-C1.8 mmol/L；高危者 LDL-C2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C3.4 mmol/L,21,專業(yè)內(nèi)容,4. LDL-C 基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C 至少降低 50%。極高?；颊?LDL-C 基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C 仍應(yīng)降低 30% 左右 5.

12、臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用,22,專業(yè)內(nèi)容,血脂異常治療,1.調(diào)脂治療靶點【 LDL-C （首要）/ 非-HDL-C （次要）】2.調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定（準(zhǔn)確評估治療有效性，提高患者依從性） 3.調(diào)脂達(dá)標(biāo)值（危險 - 獲益程度+衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),危險等級 LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 極高危,3.4 mmol/L (130 mg/dl,3.4 mmol/L (130 mg/dl,4.1 mmol/L (160 mg/dl,2.6 mmol/L (100 mg/dl,1.8m

13、mol/L (70 mg/dl,2.6 mmol/L (100 mg/dl,23,專業(yè)內(nèi)容,4.調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略 首選他汀類調(diào)脂藥物 目前尚無關(guān)于中國人群高強(qiáng)度他汀治療的安全性數(shù)據(jù) 起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，適當(dāng)調(diào)整劑量 若不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用 5.其他血脂異常的干預(yù) 尚缺乏相關(guān)臨床試驗獲益的證據(jù) 6.生活方式干預(yù)（飲食治療和改善生活方式） 7.治療過程的監(jiān)測（長期堅持，才能獲得良好的臨床益處,24,專業(yè)內(nèi)容,危險等級 LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 極高危,3.4 mmol/L (130 mg/dl,3.4 mmol/L (130 mg/dl,不同ASCVD 危

14、險人群降 LDL-C/ 非-HDL-C 治療達(dá)標(biāo)值,4.1 mmol/L (160 mg/dl,2.6 mmol/L (100 mg/dl,1.8mmol/L (70 mg/dl,2.6 mmol/L (100 mg/dl,25,專業(yè)內(nèi)容,8 治療性生活方式改變,1. 控制體重（BMI 20.023.9） 2. 身體活動（建議每周 57 天、每次 30 min 中等強(qiáng)度） 3. 戒煙（戒煙門診、戒煙熱線咨詢以及藥物） 4. 限制飲酒,26,專業(yè)內(nèi)容,9 調(diào)脂藥物治療,1. 主要降低膽固醇的藥物 抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，加速 LDL 分解代謝或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收 包括他汀類、膽固醇吸收抑制

15、劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥（脂必泰、多廿烷醇）等,27,專業(yè)內(nèi)容,1）他汀類藥物 在人類 ASCVD 防治史上具有里程碑式的意義 適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD 患者,28,專業(yè)內(nèi)容,2）膽固醇吸收抑制劑：依折麥布 （3）普羅布考：主要適用于高膽固醇血癥 （4）膽酸螯合劑：與他汀類聯(lián)用可明顯提高調(diào)脂療效 （5）其他調(diào)脂藥：脂必泰、多廿烷醇,29,專業(yè)內(nèi)容,2.主要降低 TG 的藥物 （1）貝特類：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特 （2）煙酸類：Vitamin B3，人體必需維生素，大劑量使用 （3）高純度魚油制劑：主要成分為-3 脂肪酸 3.新型調(diào)脂藥物 （1）微粒體 T

16、G 轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑 （2）載脂蛋白 B100 合成抑制 （3）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9kexin9 型（PCSK9） 抑制劑 4.調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用 （1）他汀與依折麥布 （2）他汀與貝特 （3）他汀與 PCSK9 抑制劑（4）他汀與 n-3 脂肪酸,30,專業(yè)內(nèi)容,10 血脂異常治療的其他措施,1）脂蛋白血漿置換 FH 和 HoFH 患者重要的輔助治療措施 價格昂貴，耗時及存在感染風(fēng)險 （2）肝移植和其他手術(shù)治療 可使 LDL-C 水平明顯改善，但有多種弊端，極少應(yīng)用 部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)并不推薦,31,專業(yè)內(nèi)容,11 特殊人群的血脂異常治療,1. 糖尿病 糖尿病合并血脂異常主

17、要表現(xiàn)為 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常 調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險 應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險程度確定LDL-C 目標(biāo)水平 。40 歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平應(yīng)控制在 2.6 mmol/L （100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目標(biāo)值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上 首選他汀類藥物治療，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用,32,專業(yè)內(nèi)容,2. 高血壓 高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險程度確定調(diào)脂目標(biāo)值 調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠

18、心病事件方面可能更為突出 因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應(yīng)啟動他汀治療 新近公布的 HOPE-3研究結(jié)果提示，對于中等危險者，他汀類治療顯著降低總體人群的心血管事件；對于收縮壓 143.5 mmHg 的亞組人群，他汀與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使心血管危險下降更為顯著,33,專業(yè)內(nèi)容,3. 代謝綜合征 代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調(diào)節(jié)受損或糖尿?。⒏哐獕阂约把惓＜Y(jié)發(fā)病的臨床征候群 罹患心血管病和 2 型糖尿病的危險均顯著增加 主要防治目標(biāo)是預(yù)防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，對已有 ASCVD 者要預(yù)防心血管事件再發(fā) 血脂代謝紊亂方面的治療目標(biāo)是LDL-C 2.6 mmol

19、/L （100 mg/dl）、TG 1.7 mmol/L （150 mg/dl）、HDL-C 1.0 mmol/L （40 mg/dl,34,專業(yè)內(nèi)容,4. 慢性腎臟疾?。–KD） CKD 常伴隨血脂代謝異常并促進(jìn) ASCVD 的發(fā)生 在可耐受的前提下，推薦 CKD 患者應(yīng)接受他汀類治療 推薦中等強(qiáng)度他汀類治療，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。 終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）和血透患者，需仔細(xì)評估降膽固醇治療的風(fēng)險和獲益，建議藥物選擇和 LDL-C 目標(biāo)個體化。 CKD 患者是他汀類引起肌病的高危人群，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用,35,專業(yè)內(nèi)容,5. 家族性高膽固醇血癥（FH） 常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙 臨床表型分為純合子型