急性百草枯中毒

1、百草枯中毒,概述,1,治療,5,中毒機(jī)制和病理,2,臨床表現(xiàn),3,診斷,4,百草枯中毒,概述,1,治療,5,中毒機(jī)制和病理,2,臨床表現(xiàn),3,診斷,4,百草枯中毒,歷史,理化性質(zhì),危害,毒物代謝動力學(xué),百草枯,結(jié)構(gòu)圖、分子式,概述,歷史,百草枯又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲 市場商品名為“克蕪蹤”，我國臺灣省稱巴拉 。 十九世紀(jì)(1882年)合成化學(xué)指示劑（氧化還原 指示劑） 二十世紀(jì)五十年代末 除草作用被發(fā)現(xiàn) 1962年英國市場銷售，廣泛用于農(nóng)業(yè) 90年代 進(jìn)入我國,概述,歷史,百草枯目前已在120多個國家使用，是使用比較廣泛的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑。 我國是百草枯最大的生

2、產(chǎn)和使用國，除西北地區(qū)外，各省份均有百草枯生產(chǎn)廠家，商品名達(dá)100多種。 非選擇性、速效觸滅型除草劑，噴灑后很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，在土壤中無殘留，無大氣污染，正常情況下對野生動物和環(huán)境無危害。因此在全球廣泛使用，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高,概述,歷史,不合理使用百草枯對人畜具有較強(qiáng)毒性！急性中毒死亡率高！ 研究發(fā)現(xiàn)：人經(jīng)口致死量5 15ml（20%溶液），總病死率為40 80%。 資料顯示口服20%原液30ml以上全部死亡,概述,危害,百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收進(jìn)入人體，口服吸收率5-15，進(jìn)入人體后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，1-4小時達(dá)到血漿濃度高峰，15-20小時血漿濃度緩慢下

3、降，在體內(nèi)分布于肺、肝、腎、甲狀腺等部位，以及肌肉和各種體液中。 肺組織中百草枯濃度較高，1小時肺組織中濃度達(dá)到血漿水平，4小時達(dá)血漿的4倍。最終肺內(nèi)的濃度可以是外周的10-90倍?！鞍俨菘莘?概述,理化特性,百草枯在體內(nèi)幾乎不被代謝，多以原型經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管主動排泄。研究發(fā)現(xiàn)，在肌酐清除率正常的情況下，腎臟可以有效的清除，比血液灌流更加有效，但是中毒后常出現(xiàn)腎功能的損害，其清除率明顯下降,概述,理化特性,概述,1,治療,5,中毒機(jī)制和病理,2,臨床表現(xiàn),3,診斷,4,百草枯中毒,中毒機(jī)制,病理,中毒機(jī)制和病理,中毒機(jī)制,氧自由基損傷 損傷基礎(chǔ)：百草枯和二胺、多胺等具有結(jié)構(gòu)上的相似性，可與

4、胺類物質(zhì)競爭通過肺泡型細(xì)胞的能量依賴性多胺攝取途徑而選擇性地在肺內(nèi)積聚。 損傷原理：百草枯在肺內(nèi)聚集后，經(jīng)過一系列反應(yīng)產(chǎn)生大量的自由基，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，并且使體內(nèi)NADH及其他還原當(dāng)量耗盡，影響機(jī)體的抗氧化作用，以上方面損害肺泡上皮、內(nèi)皮細(xì)胞成分，包括線粒體、DNA的直接損傷，導(dǎo)致細(xì)胞死亡,中毒機(jī)制和病理,中毒機(jī)制,鈣超載 損傷基礎(chǔ)：可能與聯(lián)吡啶陽離子產(chǎn)生胞內(nèi)鈣超載有關(guān)。 損傷原理：抑制ATP的合成，加速ATP的分解； 激活磷酸化反應(yīng)，使細(xì)胞內(nèi)的多種蛋白質(zhì)改變功能；激活蛋白酶，破壞細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架；鈣鹽沉積線粒體，使其功能破壞,細(xì)胞因子 細(xì)胞因子參與了百草枯中毒后肺纖維化的發(fā)展,肺臟：早期

5、表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。通常在第59天發(fā)生肺纖維化，23周達(dá)到高峰，最終因嚴(yán)重缺氧而死亡,中毒機(jī)制和病理,病理,男性，30歲，自服20%百草枯原液30ML，第12天出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸痛，第16天胸片顯示雙肺彌漫性纖維化。26天死亡,百草枯肺,中毒機(jī)制和病理,病理,腎臟：百草枯吸收后24小時出現(xiàn)腎小管損傷，嚴(yán)重者腎功能衰竭，多可恢復(fù)。 肝臟：肝中央小葉細(xì)胞損害。 心臟：壞死心肌炎。 腎上腺皮質(zhì)：壞死等。 大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡,中毒機(jī)制和病理,病理,概述,1,治療,5,2,臨床表現(xiàn),3,診斷,4,百草枯中毒,皮膚、眼、呼吸道、口腔、食道

6、皮膚：接觸性皮炎 、紅斑 、水皰、 潰瘍 眼：結(jié)膜、角膜灼傷或潰瘍 呼吸道：粘膜的出血 口腔、食道：燒灼感、粘膜的糜爛、潰瘍、消化道出血等,臨床表現(xiàn),局部刺激表現(xiàn),消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、胃腸穿孔、中毒性肝病等,致死性百草枯中毒患者胃,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),十二指腸大體標(biāo)本,呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺,小劑量中毒者，早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難等。經(jīng)搶救存活者，部分病人在1-2周后發(fā)生肺間質(zhì)纖維化,大量服毒者：在24-48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水

7、腫或出血，常在1-3天死于呼吸衰竭,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng),病員陳某，女性，自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤；中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化,入院時,入院10天,入院16天,百草枯肺,百草枯肺,患者14歲女孩，服用白草枯約25ml，在14天時出院，出院時無胸悶氣促及明顯咳嗽。第26天出現(xiàn)咳嗽咳痰明顯，稍有胸悶，胸部CT,腎臟：藥物從腎臟排泄可損害腎小管，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，血中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重者急性腎功能衰竭。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷等。 其他：發(fā)熱、心肌損害、貧血等,臨床表現(xiàn),其他系統(tǒng),概述,1,治療,5,2

8、,臨床表現(xiàn),3,診斷,4,百草枯中毒,臨床上依據(jù)下列證據(jù)做出迅速判斷： 百草枯服用史：患者本人或其他知情者描述。 百草枯服用證據(jù)：自殺遺書、百草枯包裝、殘留物； 臨床征象：嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形成（一般于口服后數(shù)小時出現(xiàn)） 毒物檢測：尿液現(xiàn)場檢測（6小時后可再次檢測）血漿中百枯草水平與生存率有一定關(guān)系，若在攝入后6、8、24小時血液中濃度超過2、1.2和0.2mg/L，則難以存活,診斷,診斷依據(jù),暴發(fā)型：量40mg/kg，1-4日內(nèi)死于多器官衰竭,輕 型：量20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫 升），無臨床癥狀或僅有局部刺激癥狀等,中到重型：量20mg/kg，部分患者可以存

9、活 數(shù)小時內(nèi)，腹痛、腹瀉、嘔吐和喉部潰瘍 1-4日內(nèi)，腎功能衰竭、肝損害、心肌損害 1-2周內(nèi)，咳嗽、咯血，肺功能惡化 多數(shù)患者2-3周內(nèi)死于肺功能衰竭,診斷,臨床分型,概述,1,治療,5,2,臨床表現(xiàn),3,4,百草枯中毒,診斷,無特效解毒藥， 治療原則是 減少毒物的吸收、 促進(jìn)體內(nèi)毒物排泄、 對已受損器官進(jìn)行對癥支持治療，盡可能恢復(fù)功能為主,診斷,治療原則,院前急救,院內(nèi)救治,藥物治療,加速毒物的排泄,阻止毒物的繼續(xù)吸收,肺移植,新的進(jìn)展,百草枯拮抗劑,免疫抑制劑,抗炎癥反應(yīng) 自由基藥物,NO吸入,治療,治療步驟,氧療,對癥支持治療,治療,越早處理，預(yù)后越好！ 一經(jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催

10、吐并口服白陶土懸液，或者就地取材用泥漿水100-200ml口服。 盡快脫去污染的衣物，用肥皂清洗（或者弱堿性液體）并用流動清水徹底沖洗受染皮膚不少于15min，去除沾染的百草枯； 眼部受污染時，用流動清水沖洗，15分鐘,院前急救,洗胃：經(jīng)口攝入者主張盡快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃最好用堿性液體，因?yàn)榘俨菘菰趬A性環(huán)境中不穩(wěn)定，易破壞，可用2NaHCO3或肥皂水洗胃。 吸附劑：洗胃后胃管注入吸附劑（20的漂白土懸液300ml或者活性炭60g），加強(qiáng)毒物的吸附，每2小時1次，直至大便見到土及大便墨綠色消失。（每100g漂白土可吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8-10g百草枯。） 瀉藥：繼之以20

11、 甘露醇（100-150ml）或者50 硫酸鎂溶液100ml。每2-3小時一次交替使用，持續(xù)一周。 注意：百草枯對粘膜有一定腐蝕性，洗胃時操作宜謹(jǐn)慎,治療,院內(nèi)救治-阻止毒物的繼續(xù)吸收,輸液、利尿：補(bǔ)液很重要，以保持腎臟對百草枯的清除處于最佳狀態(tài)。予以速尿，保持尿量200ml/h。 血液凈化治療：能有效清除體內(nèi)的百草枯，顯著降低促炎性細(xì)胞因子水平和氧自由基活力。盡早（最好6小時內(nèi)）進(jìn)行血液灌流或者血液灌流聯(lián)合血液透析治療，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5-7倍。每天1次，每次10小時，連續(xù)4-8天，或者直到血中測不出百草枯為止。 經(jīng)驗(yàn)證明，未灌流患者生存時間超過48小時者均出現(xiàn)了肺、肝、胃

12、的嚴(yán)重?fù)p害，最終死于多器官功能衰竭,治療,院內(nèi)救治-加速毒物的排泄,治療,藥物治療-抗氧自由基藥物 抗氧化劑：維生素C3.0g入液體靜脈滴注，每日1次；維生素E0.1g胃管注入；維生素B1針0.1g肌肉注射，每4小時1次。 還原型谷胱甘肽：1.2g入液體靜脈滴注，每日1次。 超氧化物歧化酶：SOD是人體防御內(nèi)、外環(huán)境中超氧離子損傷的重要酶。 烏司他?。嚎寡装Y反應(yīng)。 谷胱甘肽：等,院內(nèi)救治-藥物治療,治療,藥物治療-糖皮質(zhì)激素的使用 百草枯中毒所致的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)損傷有關(guān)。 糖皮質(zhì)激素抑制炎癥，減少粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的活性氧簇生成，從而抑制肺損傷和肺纖維化。 甲潑尼龍500mg靜脈滴入

13、，每12小時1次，連用7d，7d后逐漸減量，至1個月停用。 地塞米松1-3mg/(kg.d)靜脈滴注，分兩次使用，1周后逐漸減量，20-30日后改為口服； 氫化考的松，1-1.5g/d，分四次使用,院內(nèi)救治-藥物治療,治療,藥物治療-免疫抑制劑 百草枯中毒所致的肺纖維化可能與免疫介導(dǎo)損傷有關(guān)。 環(huán)磷酰胺具有廣泛的免疫抑制作用，抑制幾乎所有的細(xì)胞和體液免疫，緩解炎癥的反應(yīng)強(qiáng)度。其誘導(dǎo)的持續(xù)1-2周的白細(xì)胞減少可減緩炎癥的進(jìn)程，為臨床治療爭取時間。 環(huán)磷酰胺400mg靜脈滴注，每日1次，連用7天,院內(nèi)救治-藥物治療,治療,藥物治療-百草枯競爭性藥劑 普奈洛爾可與結(jié)合肺的毒物競爭，使其釋放出來，然后被清除。 維生素B2與百草枯的化學(xué)結(jié)構(gòu)同屬季胺類，能拮抗肺泡細(xì)胞對百草枯的攝取。 丙咪嗪也有類似的作用,院內(nèi)救治-藥物治療,治療,院內(nèi)救治-氧療,氧療慎重，可加速氧自由基形成，促進(jìn)死亡。 除非出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧缺氧外，要避免使用氧氣。 僅在氧分壓40mmHg時可視為氧療界限，予以吸氧或者建立人工氣道行機(jī)械通治療，機(jī)械通氣為呼氣末正壓給氧，使肺泡處于一定擴(kuò)張狀態(tài)，增加功能殘氣量和氣體交換，改善氧合,對癥和支持治療 保護(hù)消化