高血壓腦出血新進展

1、高血壓性腦出血新進展,自發(fā)性、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血（ICH） ，是全球范圍內(nèi)致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH 的干預和手術的目標和成功率知之甚少 ，最近的研究證實：少量顱內(nèi)出血的患者通過有效地醫(yī)學干預可以獲得很好的長期生存；從而提示有效地醫(yī)學干預可以大大改善ICH 的致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實，就如下文所提到的，綜合的醫(yī)學干預確實對ICH 的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫(yī)生明白，他們的決策對于ICH 預后的決定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于證據(jù)的決策框架。,2010 ICH 指南,ICH 是一種

2、急癥，ICH 的快速診斷和評估至關重要，因為ICH 發(fā)生后在最初幾小時內(nèi)病情進展非常常見；院前急診醫(yī)療評估與急診室評估對比發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分（GCS）將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75% ；另外，在進入醫(yī)院的第一個小時內(nèi)，15% 的患者GCS 下降超過2分；從而早期神經(jīng)功能進一步減退和較差的長期預后的比率降低了強力醫(yī)學干預的必要性。,ICH的急診診斷和評估及病因,院前急救的首要目的即是提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH 條件的醫(yī)療單位（見急診室管理部分），其次，院前急救人員還應了解發(fā)病時間（或患者最近被發(fā)

3、現(xiàn)正常的時間）和病史、用藥情況，院前急救人員應預先通知急診室即將到來的可能的中風患者，從而使得急診室可以啟動急救通道和咨詢服務；該預先通知已被證實可以有效縮短從入院至CT掃描的時間。,院前管理,急診室管理,每一個急診室都需要做好治療ICH患者的準備或者具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至專門的診療中心的預案，這一點極端重要；診治ICH 必須的資源包括：神經(jīng)病學、神經(jīng)影像學和神經(jīng)外科學的協(xié)作，關鍵的診療條件如訓練有素的護士和醫(yī)生；在急診室，面對ICH患者，醫(yī)生、護士的工作應平行開展，恰當?shù)尼t(yī)療措施應該以最快的速度實施，并同時進行有效地病情評估，在急診室應該獲得的必須的幾方面信息：病史，體格檢查和診斷。對于I

4、CH 患者而言，急診室還應包括可行血腫清除、腦室外引流、侵入性ICP 監(jiān)測和處理的神經(jīng)外科介入醫(yī)生，血壓管理，插管技術，調(diào)整凝血功能。盡管很多醫(yī)療單位已經(jīng)開辟了診治缺血性中風的通道，很少有單位設定ICH 的診治流程，而事實上ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。,神經(jīng)影像學,突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，除非其他的疾病已被證實，但是，單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風是缺血性的還是出血性的；嘔吐，收縮壓 220mmHg，嚴重頭痛，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進行性加重均提示ICH，雖然這些均無特異性。 因此神經(jīng)影像學證據(jù)是必須的，CT和MR

5、I都是很好的選擇，CT 和MRI梯度回波T2加權像對識別急性出血都很敏感，而MRI 梯度回波T2加權像對識別早期出血更有價值。但是時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性、可能在大多數(shù)情況下使得急診MRI無法實現(xiàn)。,ICH 發(fā)生后的早期進展發(fā)生率很高，部分原因是癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時內(nèi)仍有顱內(nèi)活動性出血；因此，從癥狀發(fā)生到初次影像學檢查的時間越短，后續(xù)的影像學檢查越有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴大；研究證明：在 ICH 發(fā)生后3 小時內(nèi)進行CT檢查的患者，隨后的CT檢查發(fā)現(xiàn)28%到38% 的患者血腫擴大超過1/3 ；血腫擴大是病情進展和致殘率、致死率增加的重要先兆；因此如何篩選具有血腫擴大風

6、險的患者是目前研究的熱點；CT血管造影和增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)；MRI和CT血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的病因、包括動靜脈畸形，腫瘤，moyamoya和腦靜脈血栓形成都比較有效；如果臨床懷疑或者其他檢查提示潛在的血管病變，應該考慮經(jīng)導管血管造影；下述情況提示存在顱內(nèi)出血為繼發(fā)性：1.臨床證據(jù)：以頭痛為前驅(qū)癥狀，神經(jīng)病學上的（neurological），或全身癥狀；2.影像學證據(jù)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非圓形血腫，初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫以及其它腦內(nèi)異常結構如腫塊等。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成

7、，應該考慮MR或CT靜脈造影。,神經(jīng)影像學,總的來說，ICH是一種致殘率和致死率高的臨床急癥，需要快速診斷和早期臨床干預，血腫擴大和病情進展在癥狀發(fā)生后的數(shù)小時內(nèi)非常常見。 指南建議： 1.快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性中風和ICH。（，A） 2.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（b，B）；如果臨床表現(xiàn)和影像學檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變，包括血管畸形，腫瘤，具有一定價值（a，B）。,2010 ICH 指南,止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成 潛在的凝血異常，如口服抗凝藥物（OACs）、先天性

8、或獲得性凝血因子缺乏、血小板質(zhì)量或數(shù)量異常都會加重ICH的病情；ICH患者中12%-14%具有口服抗凝藥物治療的病史，且隨著華法林用量的增加，這一比例隨之增加；因此，識別潛在的凝血異常對確定恰當?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾粚τ谟心蜃尤狈蜓“鍦p少癥的患者，糾正這些異常都是必須的。對于口服抗凝藥物治療（OACs）并發(fā)生致命性出血，如顱內(nèi)出血的患者，指南建議是以最快的速度糾正 INR；過去曾推薦應用維生素K和新鮮冰凍血漿（FFP），但最近，聯(lián)合凝血酶原復合物（prothrombin complex concentrates）及重組凝血因子VIIa被建議早期應用；對于致命的OACs相關的出血，維生素K

9、只能作為其他其他更加迅速治療的輔助，因為即使靜脈應用維生素K，糾正INR（國際標準化比值 ） 也需要數(shù)小時；新鮮冰凍血漿效果受限是由于過敏的風險、輸血傳染疾病的風險、獲得所需時間及糾正INR需要量的限制；一項研究報道了24小時內(nèi)INR糾正程度與使用新鮮冰凍血漿的時間的相關性的可能，盡管17%的患者24小時后INR仍未降至 1.4，這項研究也提示新鮮冰凍血漿并不適用于早期應用以快速糾正INR。,ICH的診治,凝血酶原復合物（PCCs）是血漿來源的凝血因子提取物，最初被用于治療IX 因子缺乏，因為PCCs還含有凝血因子II、 VII和 X，因此PCCs更加被推崇用于糾正華法令引起的凝血異常；PCC

10、s的優(yōu)點在于代謝快且可迅速應用，凝血因子濃度高而體積小，不會造成傳染性疾病傳播；盡管不同方法制備的PCCs凝血因子的相對量不完全一致（往往VII 因子濃度較低），多項研究表明PCCs可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速糾正INR ，多項非隨機的回顧性研究和一個小樣本的病例對照研究表明聯(lián)合使用維生素K和PCCs與聯(lián)用維生素K和FFP相比可更快糾正INR，盡管其臨床預后并無顯著差異；一項隨機研究對比了聯(lián)用PCCs和FFP與但用FFP治療OAC相關ICH，結果表明使用PCC的患者INR更快恢復正常且FFP用量明顯減少；盡管兩組患者臨床結局無顯著差異，但單用FFP的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，最主要的并發(fā)癥是液體負荷過重。

11、盡管理論上看PCCs會增加血栓形成的風險，這種風險目前看來比較低。盡管缺乏大樣本、嚴格對照的隨機研究證據(jù)，PCCs正被更多的指南推薦應用于治療OACs相關的致命性ICH患者，以糾正華法林導致的凝血異常，表5簡要介紹目前美國可用的PCC產(chǎn)品。,ICH的診治,重組的FVIIa，被批準用于治療具有高滴度FVII因子抗體或先天性FVII缺乏的血友病患者，已經(jīng)被作為治療自發(fā)性或OAC相關的ICH有效手段之一，盡管重組的FVIIa可以迅速糾正OAC相關的ICH患者的INR，但它并不能補充所有維生素K相關的凝血因子，因此其促進凝血酶生成的能力可能不及PCCs；根據(jù)有限的證據(jù)，一項最近的美國血液學協(xié)會的循證研

12、究不推薦應用重組的FVIIa來糾正華法林導致的凝血異常。重組的FVIIa，已經(jīng)報道用于非OAC相關ICH的治療研究，一項2期隨機臨床研究表明ICH發(fā)生后，應用重組的FVIIa治療四小時和安慰劑組相比，即可限制血腫擴大和改善臨床預后，盡管血栓形成事件的發(fā)生率提高（實驗組 7%，安慰劑組 2%），一項隨后的三期臨床研究比較了安慰劑組、應用重組的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的結果，各組臨床預后無顯著性差異，盡管應用重組的 FVIIa 確實抑制血腫擴大，盡管綜合的血栓形成事件相同，應用高劑量重組的FVIIa組動脈事件顯著多于安慰劑組；作者發(fā)現(xiàn)在治療組間存在不均衡，尤其是大部分的IVH（腦

13、室內(nèi)出血）患者進入了高劑量治療組。應用重組的FVIIa是否能夠改善特定的ICH患者的預后，仍有待進一步研究證實，但是目前，應用重組的FVIIa治療OACs相關或非OACs相關ICH，仍缺乏研究證據(jù)支持。,ICH的診治,關于口服抗血小板藥物或血小板功能異常對ICH 血腫擴大和臨床預后影響的研究得出了相互矛盾的結論，有研究ICH神經(jīng)保護的報道稱應用抗血小板藥物與安慰劑組相比血腫擴大和臨床預后無明顯差異；但是另一些研究卻得出了完全相反的結論。因此對于應用抗血小板藥物或血小板功能異常的患者，輸注血小板的效果和安全性尚未可知。 ICH患者血栓形成疾病風險升高，尤其是女性和非洲裔美國人（African A

14、mericans）；間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪應用已被一項隨機研究證實與單用彈力襪相比可以有效降低ICH后無癥狀的深靜脈血栓形成的發(fā)生率；單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成；但是在氣壓動力治療時加用抗凝藥物是否更有效，尚未可知。兩項小樣本的隨機研究證實：ICH后第四天或第十天其給予皮下注射小劑量肝素不會降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，也不會增加出血的風險；另一項表明：自ICH后第二日起應用抗凝藥物可以降低血栓形成事件的發(fā)生率，而不增加出血的風險。,ICH的診治,推薦意見： 1. 合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應該分別給予適當補充凝血因子或血小板（ C）。 2. INR升高的OACs相關I

15、CH患者，應停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應用維生素K（ C）；PCCs與FFP相比，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；可以作為FFP之外的替代選擇（a B）。rFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，盡管可以降低INR，從而不能完全使機體恢復正常的血栓形成機制。因此，不推薦常規(guī)應用rFVIIa（ C）。 3. 盡管對于凝血機制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴大，但是證據(jù)表明在不篩選病例的情況下，應用rFVIIa會增加血栓形成的風險，且缺乏增加臨床收益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的條件下，不推薦應用rFVIIa（ A）。在作出推薦應用rFVIIa的意見之前，需要進一步研究是

16、否應用rFVIIa會使特定的人群獲益。,ICH的診治,4. 曾經(jīng)應用抗血小板藥物治療的ICH 患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進一步研究（is considered investigational）（b B）。 5. ICH患者可行氣壓動力治療聯(lián)合應用彈力襪來防止深靜脈血栓形成（ B）。 6. 癥狀發(fā)生1-4天后活動較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成（b B）。,ICH的診治,血壓與ICH預后,急性ICH患者血壓往往顯著升高，且絕大多數(shù)比缺血性卒中患者血壓升高更顯著；盡管血壓在ICH 發(fā)生后數(shù)日內(nèi)將自動降至正常，但是仍有部分

17、患者血壓居高不下；潛在的病理生理機制-包括：應激相關的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)-如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)激素軸-激活和顱內(nèi)壓升高；理論上講，高血壓會促使血腫擴大、血腫周邊水腫和再出血；盡管ICH發(fā)生后數(shù)小時內(nèi)血壓水平與血腫擴大的風險（或最終血腫體積）之間的關系尚未被證實。 一項系統(tǒng)回顧和一項最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的兩倍以上；對于缺血性中風，業(yè)已證明血壓水平與較差的臨床預后之間存在U或J形相關；而對于ICH ，只有一項研究表明非常低的收縮壓（140mmHg）與較差

18、的臨床預后相關，對于缺血性中風或可能對于ICH ，這種相關性可能的解釋是血壓與臨床預后互為因果，因此很低的血壓更多出現(xiàn)在嚴重的病例中，盡管低血壓與高死亡相關，低血壓本身可能并非造成高死亡的原因。,嚴密設計的神經(jīng)影像學研究沒有發(fā)現(xiàn)ICH 患者出現(xiàn)顱內(nèi)缺血性病灶，以及前文展示的觀察性研究的結論，奠定了急性顱內(nèi)出血早期降壓初步研究的基礎；INTERACT 是一項主要在中國開展，納入404個病例的開放性、隨機對照研究，入組的患者在ICH 發(fā)生后的6 小時內(nèi)接受標準化的評估、治療和監(jiān)護。203名患者靜脈應用降壓藥物從而使得血壓在ICH發(fā)生后1小時內(nèi)降至140mmHg，并維持至少24小時；另外的201名患

19、者靜脈應用降壓藥物，按照AHA指南推薦意見，在ICH 發(fā)生后的1小時內(nèi)將血壓降至180mmHg；研究表明從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩；而且，快速降壓組疾病進展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升；兩組患者臨床預后，包括致殘率、生活質(zhì)量，亦無明顯差異，盡管該研究主要目的并非研究臨床預后；這項研究為早期降壓提供了重要的證據(jù)，但是據(jù)此尚不足以提出最終推薦意見。另一項急性腦出血抗高壓研究也證明了早期快速降壓的可行性和安全性；研究組分析了4個不同劑量靜脈應用尼卡地平降低ICH患者血壓的結果。目前取得的研究進展已經(jīng)明確了ICH的機制和早期降壓的安全性，研究也代表

20、了目前可用的指導ICH患者早期降壓決策的最佳證據(jù)，盡管這些研究表明早期降壓的可行性和安全性，但是降壓目標，治療周期以及早期降壓能否改善臨床預后，尚未可知。,血壓與ICH預后,推薦意見： 1.根據(jù)目前完成的關于ICH血壓干預的研究結論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標見表六，僅供參考（b C）。 2.收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a B）。 高血壓的ICH患者降壓推薦意見 1.SBP200mmHg或MAP150mmHg,建議持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓，測血壓，5min/次。 2.SBP180mmHg或M

21、AP130mmHg，且可能存在顱內(nèi)高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHg。 3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），監(jiān)測血壓，15min/次。,血壓與ICH預后,級推薦意見 1. ICH的快速診斷和評估以及病因診斷 推薦快速神經(jīng)影像學檢查如CT或MRI，來鑒別缺血性疾病與ICH（同前版指南） A 2. ICH的治療 合并嚴重凝血因子缺陷或嚴重血小板減少的患者，應該適當補充凝血因子或輸注血小板（新推薦） C 3. 止血/

22、抗血小板治療/深靜脈血栓形成的預防 口服抗凝藥物致INR升高的ICH患者應該停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應用維生素K(依前版指南修訂)； B ICH患者可聯(lián)用彈力襪及間斷氣壓動力治療來預防下肢深靜脈血栓形成（同前版指南）。 B 4. 住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷的預防 5. ICH患者的監(jiān)護 ICH患者應入住重癥監(jiān)護病房并注意監(jiān)護，推薦重癥監(jiān)護病房配置具有神經(jīng)系統(tǒng)重癥治療和護理專業(yè)知識的醫(yī)生和護士。（同前版指南） B 6. 血糖管理 應監(jiān)測血糖，推薦維持血糖在正常水平。C 7. 抽搐和抗癲癇藥物的應用 抽搐的患者可應用抗癲癇藥物（依前版指南修訂）。 A 精神狀態(tài)改變且EEG可見

23、癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物。 C 8.外科手術 出現(xiàn)下述情況，建議盡快外科手術清楚血腫：神經(jīng)癥狀及體征持續(xù)進展，或腦干受壓，或由于腦室梗阻致腦積水（依前版指南修訂） B 9.ICH復發(fā)的預防 ICH急性期后，如無明顯禁忌，應該良好控制血壓，尤其是ICH位于典型的高血壓血管病變部位。（新推薦） A,血壓與ICH預后,ICH患者急診室病史、查體及診治要點 1. 病史： 發(fā)病時間或最后被發(fā)現(xiàn)正常的時間 初發(fā)癥狀及癥狀變化 危險因素 高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙 服用藥物史 抗凝藥，抗血小板藥，減充血藥，降壓藥，stimulants（包括促進消化的藥物） 擬交感類藥物 癡呆 淀粉樣腦血管病相關

24、癡呆 酒精及其它不良嗜好 可卡因及其它擬交感類藥物，*與ICH相關，stimulants 抽搐 肝臟疾病 可能與凝血異常相關 腫瘤與血液系統(tǒng)疾病 可能與凝血異常相關 2. 查體 生命體征 發(fā)熱與早期神經(jīng)疾病進展有關，血壓較高與早期病情進展及死亡率增高相關 全身查體，以頭，心、肺、四肢為重點 系統(tǒng)的快速神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w 結構化的評估，比如國立中風健康量表可以在數(shù)分鐘內(nèi)完成，并提供醫(yī)護人員溝通病情嚴重程度的重要定量指標，GCS評分也被廣泛熟知并容易計算，且最初的GCS評分是預測長期臨床預后的重要依據(jù)；這些必要時均可采用。,血壓與ICH預后,3. 實驗室檢查 血細胞計數(shù)、電解質(zhì)，血尿素氮，肌酐、血糖

25、 血肌酐升高與血腫擴大相關，血糖升高與血腫擴大及較差的臨床預后相關（盡管沒有證據(jù)表明控制血糖正?？梢愿纳婆R床預后） 凝血酶原時間，INR，APTT 華法林相關的血腫與更大的血腫體積、更高的血腫擴大風險、更高的致殘率和致死率相關。 對于中青年患者行毒物篩查是否存在可卡因或其它擬交感類藥物濫用可卡因和其它擬交感類藥物與ICH相關 育齡婦女尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及尿妊娠試驗 4. 其它檢查 ECG 評估是否存在可能導致心功能惡化的活動的心肌缺血或基礎心臟損害，獲得住院期間心肺事件發(fā)生后的基線資料、胸片、神經(jīng)影像學。,血壓與ICH預后,監(jiān)護 ICH患者病情往往不平穩(wěn)，尤其是在發(fā)病后的最初數(shù)天；ICH患者收住專

26、門的重癥監(jiān)護病房可以顯著降低死亡率。持續(xù)生命體征監(jiān)測，神經(jīng)系統(tǒng)評估，持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測，均應作為常規(guī)。應用血管活性藥物的患者可考慮有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。 護理 ICH患者所需的重癥監(jiān)護病房的特定的護理包括：1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓和血流動力學，2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關醫(yī)囑并調(diào)定上述指標，3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預防長期臥床導致的并發(fā)癥。腦發(fā)作聯(lián)盟（Brain Attack Coalition）關于中風中心的共識中將上述內(nèi)容界定為護士應該專門培訓的內(nèi)容。該共識還推薦培訓護士評估神經(jīng)系統(tǒng)功能包括標準化評分，

27、如國立衛(wèi)生研究院中風評分，GCS評分，GCS預后評分的能力。 一項納入49所收住ICH 患者的醫(yī)院的研究表明：高注冊護士比例和好的醫(yī)護溝通與30天死亡率密切相關，即使在調(diào)整了疾病嚴重程度、合并癥以及醫(yī)院特點之后。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,建議： 1. 新入ICH患者的監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（ B） 血糖管理 不論有無糖尿病和ICH，入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預后；一項隨機研究表明通過應用胰島素嚴密控制術后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預后，從而使得該治療策略得到更廣泛采納。但是，最近的很多研究表明嚴密控制血

28、糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險。目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確。低血糖應該盡量避免。 體溫管理 腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的臨床預后?；坠?jié)和lobar出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關，且看起來是預后的獨立預測因素。這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù)；但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預后的關系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進一步證據(jù)。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,抽搐和抗癲癇藥物應用 ICH 發(fā)病2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率從2.7%到17

29、%不等，大部分發(fā)生于ICH發(fā)病后的早期；一項動態(tài)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)28%-31%的患者EEG捕捉到癲癇樣放電，盡管大部分患者已預防性應用抗驚厥藥物；一項對lobar的ICH患者的單中心、大樣本研究表明，預防性應用抗癲癇藥物確實大大減少了抽搐的發(fā)生。但是，回顧性研究和基于人群的研究表明，抽搐與較差的預后和死亡率增高并無相關性；EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義尚不明確；一項最近的安慰劑對照的關于ICH神經(jīng)保護的研究發(fā)現(xiàn)，應用抗癲癇藥（大部分為苯妥英鈉）且無癲癇發(fā)作記錄的患者，第90天死亡和殘疾率大大增加，即便調(diào)整了已建立的其它ICH 預后預測因素后。最近的另一項觀察性研究也得出了相似的結論，尤其是對于

30、苯妥英鈉。因此只有臨床表現(xiàn)抽搐或精神狀態(tài)明顯改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者，方可應用抗癲癇藥物。連續(xù)EEG監(jiān)測可考慮用于精神憂郁超過腦損傷的程度的ICH患者。預防性應用抗癲癇藥物的證據(jù)仍不充分。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,推薦意見： 1.應監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常。（ C） 2.抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（ A），持續(xù)EEG監(jiān)測可能被用于精神憂郁超過腦損傷程度的ICH患者（a B），精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（ C）。不建議預防性應用抗癲癇藥物（ B）。 電解質(zhì) 大鼠ICH模型研究表明：系統(tǒng)性應用離子螯合劑去鐵敏可以改善ICH誘發(fā)的改變，如DNA

31、損傷，并可抑制腦水腫，促進功能恢復；一些研究探討了離子在ICH病情演變中的作用，表明高血清鐵蛋白水平與較差的臨床預后和血腫周圍水腫體積擴大相關。 抑制離子介導的毒性作用是ICH治療的重要靶點；除離子螯合作用外，去鐵敏還可激動其他的神經(jīng)保護機制，如上調(diào)血紅素氧化酶-1的轉(zhuǎn)錄，抑制血紅蛋白介導的谷氨酸興奮性中毒和缺氧誘導的脯氨酸羥化酶；但是目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦意見。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療 ICP監(jiān)測常被應用于ICH患者；但是只有很少的研究關注ICH患者ICP升高的情況和ICP的管理。一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情況，提示血腫內(nèi)及周圍ICP可能

32、增高，而距血腫較遠的部位ICP可能正常；由于通常ICP升高是由于腦室內(nèi)出血導致腦積水或血腫及血腫周圍水腫的占位效應，血腫較小或有限的腦室內(nèi)出血患者通常不需要降低ICP. ICP監(jiān)測通常通過床旁置入腦實質(zhì)內(nèi)的基于光纖技術的探測設備來實現(xiàn)； 可以引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側(cè)腦室內(nèi)導管（VC）亦可用于監(jiān)測ICP。而置入腦實質(zhì)內(nèi)的監(jiān)測設備僅可監(jiān)測ICP，不能用于腦脊液引流；由于關于治療ICP升高與ICH 預后的研究證據(jù)不足，是否監(jiān)測和治療ICP升高尚不能給出確切建議。置入和使用ICP監(jiān)測設備的風險主要是感染和腦室內(nèi)出血；總體來看，感染和出血的發(fā)生率VC高于腦實質(zhì)內(nèi)設備，盡管關于該問題的研究絕大

33、部分基于顱腦損傷和動脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，而不是ICH患者；1997年的一項納入108例患者的研究表明，感染發(fā)生率為2.9%，腦室內(nèi)出血發(fā)生率為2.1%（而合并凝血異常的患者中則為15.3%），一項1993年開始，歷時四年，納入536例患者（274 例VC,229例腦實質(zhì)內(nèi)設備置入，33例其它設備）的研究表明：總的感染發(fā)生率為4%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為3%；在置入監(jiān)測設備前，應評估患者的凝血功能，之前應用抗血小板藥物的患者可輸注血小板，之前應用華法林的患者應通過補充凝血因子糾正凝血異常；選擇VC或腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測設備，應基于特定的目的（如引流腦積水患者的腦脊液或阻塞的腦室trapped ventr

34、icle還是監(jiān)測ICH患者的ICP）。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,管理ICP旨在調(diào)整潛在的原因，尤其是腦積水或血腫的占位效應；由于涉及ICH患者ICP管理的研究證據(jù)很少，關于ICP管理的建議均借鑒于顱腦損傷的指南，該指南推薦在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎上保持腦灌注壓在50-70mmHg；出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理：ICH患者GCS評分小于或等于8，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴重IVH，腦積水。 大量研究探討了腦室體積擴大與ICH臨床預后的關系；隨機分組進入國際ICH手術研究（STICH）的902例早期行血腫清除的患者隨訪數(shù)據(jù)顯示：377例出現(xiàn)IVH，208例出現(xiàn)腦積水（所有病例的23%，

35、IVH病例的55%），該研究表明腦積水與較差的臨床預后相關，這一點和之前的研究結論一致；因此，腦積水是ICH相關致殘和致死事件的重要原因。意識水平下降的患者應該得到相應的治療。 一些小樣本研究也描述了腦組織氧供和微探測設備應用于ICH患者的情況，鑒于樣本量較小且數(shù)據(jù)有限，尚無法給出關于這些技術的推薦意見。 推薦意見： 1.出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和給予相應處理：ICH患者GCS評分小于或等于8，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴重IVH，腦積水。建議在腦血流自動調(diào)節(jié)的基礎上保持腦灌注壓在50-70mmHg；（b C）（新推薦）,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,腦室內(nèi)出血（IVH） ICH患者45%

36、發(fā)生IVH，IVH可能是原發(fā)的（出血局限于腦室內(nèi)）或繼發(fā)的（ICH血腫擴大所致），絕大多數(shù)IVH繼發(fā)于高血壓性基底節(jié)和丘腦出血； 盡管置入VC從理論上可以引流腦室內(nèi)的出血和腦脊液，但是，單用VC效果往往不佳，因為很難保持導管通暢并緩慢清楚腦室內(nèi)的出血。因此在治療IVH時使用溶栓藥物作為VC的輔助手段已經(jīng)引起了研究人員的廣泛興趣。 動物實驗和臨床試驗報告了腦室內(nèi)應用溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶、r-tPA，通過加快血腫清除和血塊溶解，可能降低IVH的致殘率和致死率。最近，IVH快速血凝塊溶解評估臨床研究（CLEAR-IVH）分別評估了52例開放劑量腦室內(nèi)應用r-tPA的IVH患者，（symptom

37、atic bleeding）出血發(fā)生率為4%，細菌性腦室炎發(fā)生率為2%，30天死亡率為17%；這種治療的有效性有待進一步研究確認，在作出臨床推薦意見之前； 一些研究探討了IVH患者的其他輔助治療方法，如內(nèi)鏡下的血腫清除，腦室切開術，腦室腹腔分流術及腰椎穿刺引流術；但是這些方法均缺乏充分的研究證據(jù)。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,推薦意見： 1. 盡管腦室內(nèi)應用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。（b B） 血凝塊清除 ICH的手術治療 關于ICH 患者的手術時機及是否手術仍有爭議，ICH導致腦損傷的病理生理機制主要是：血腫增大對周圍腦組織造成的機

38、械壓迫和血腫吸收繼發(fā)的周圍腦組織的毒性作用；早期手術可以解除血腫的占位效應和周圍腦組織的中毒反應，但是顱內(nèi)活動性出血的患者手術風險較高。另外，手術清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。目前手術的指征是：中青年ICH患者，由于血腫交大，腦疝風險較高，不適宜保守治療者；但是關于上述病人的推薦意見尚不確定。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,根據(jù)ICH位置行開顱術 大部分關于ICH 手術治療的隨機研究都把構成ICH全部患者10%-15%的小腦出血患者排除在外；前版指南引用了一項非隨機研究，這項研究表明小腦ICH血腫直徑超過3cm或出現(xiàn)腦干受壓或腦積水者手術清除血腫較內(nèi)科保守治療可取的更好

39、的臨床預后；如果血腫直徑小于3cm，沒有腦干受壓、腦積水，內(nèi)科保守治療則會取得更好的預后。盡管關于小腦出血的隨機研究尚未開展，不同治療手段預后的差異正如前所述，同時由于臨床患者的不均衡，導致相應的研究可能無法開展。單用VC取代直接清除血腫通常被認為是不夠的，也是不被推薦的，尤其在出現(xiàn)腦池受壓的患者。 STICH研究表明距皮層表面1cm以內(nèi)的血腫通過發(fā)病后96小時內(nèi)的手術治療可能取得更好的臨床預后，盡管這一研究的數(shù)據(jù)之間沒有統(tǒng)計學差異（比值比0.69 95%可信區(qū)間 0.47-1.01），腦葉出血且GCS評分在9-12分之間的患者也傾向于通過手術來取得更好的臨床預后。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷

40、預防,由于關于手術治療淺表的ICH的優(yōu)勢的研究，在調(diào)整的多因素分析中沒有顯示統(tǒng)計學差異，因此作者建議通過更多的臨床研究來進一步證實這種優(yōu)勢。STICH研究表明血腫距皮質(zhì)表面超過1cm且GCS不超過8分的患者內(nèi)科治療較手術治療預后更好。另一項研究納入了108例幕上皮質(zhì)下或殼核出血超過30ml的患者，結果顯示手術治療效果明顯優(yōu)于（發(fā)病一年后Glasgow預后評分提示更好的恢復、更輕的殘疾）內(nèi)科治療，但是總體生存率相同。其他的隨機研究納入的病例太少，難以評估各組的臨床預后，只涉及到深部ICH的患者，或者沒有報告這些方面的結果。不建議手術清除丘腦和腦橋的血腫。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,微創(chuàng)手術

41、治療ICH 如果手術清除血腫是有爭議的，目前還沒有其他確切的清除血腫的方法；數(shù)個研究小組發(fā)展了微創(chuàng)的血腫清除技術，通過把溶栓或內(nèi)鏡與立體定向設備聯(lián)合起來。關于這些技術的隨機研究都顯示在發(fā)病12-72小時內(nèi)應用這些技術（無論是否聯(lián)合立體定向設備）可以更好的清除血腫和降低死亡率，但是均未顯示可改善臨床預后。 手術時機 很重要的一點是關于早期手術的時機目前尚未達成共識。相關臨床研究報告的從發(fā)病到手術的時間從4小時到96小時不等，從而使得比較不同的手術時機對預后的影響相當困難。日本開展的一項回顧性研究納入了100例殼核出血且在發(fā)病7小時內(nèi)手術（60例發(fā)病后3小時內(nèi)手術）的患者，結果表明臨床預后優(yōu)于預期

42、。但是，后續(xù)的關于12小時內(nèi)手術的效果的隨機研究得出了截然相反的結論；關于發(fā)病后4小時內(nèi)手術的小樣本研究顯示再出血的風險明顯增高。 發(fā)病后24、48、72、96小時內(nèi)手術的相關研究均未顯示可改善臨床預后，除STICH關于皮質(zhì)淺層出血的研究以及發(fā)病后12-72小時內(nèi)微創(chuàng)技術治療的皮質(zhì)下出血的患者，正如前文所述。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,推薦意見： 1.對于大多數(shù)ICH患者而言，手術的作用尚不確定。（b C）（新推薦） 2.小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫。（ B）（根據(jù)前版修訂） 不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（ C）（新推薦） 3.腦

43、葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。（b B）（根據(jù)前版修訂） 4.把立體定向設備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（b B）（新推薦） 5.盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（ B）,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,預后預測 大量觀察性研究和流行病學研究提示了大量對急性ICH的預后具有預測作用的因素，建立了大量臨床預后和死亡率的預測模型；大部分這類研究涉及的因素包括：GCS或國立衛(wèi)生研究院中風

44、評分，年齡，血腫體積、位置，是否合并IVH及IVH的量。但是沒有研究考慮醫(yī)療限制如不復蘇（do not resuscitate DNR）或放棄技術支持。絕大部分死于ICH的患者在入院后急性期提出DNR或放棄支持，在推測到比較差的臨床預后之后。一些研究已經(jīng)表明：入院當天撤銷藥物支持和其他醫(yī)療照顧，如DNR，是獨立的預后因素。有可能目前的拮據(jù)預測模型以及其它預后預測方法存在沒有考慮醫(yī)療照顧限制導致的偏倚。這一點已經(jīng)引起人們的注意，即醫(yī)生對于基于不完善的預測模型得出預后較差結論的患者，限制醫(yī)療服務，從而使得本可獲得更好的臨床預后的嚴重ICH患者，早期不能得到積極地治療。 盡管DNR意味著心臟驟停時可

45、不行心肺復蘇，事實上，早期DNR意味著患者早期積極治療的缺失。從而提示ICH患者急性期院內(nèi)積極治療是決定患者臨床預后的重要因素，不管患者的個體特征如何。 盡管早期的預后預測可能是患者、醫(yī)生和家庭所需要的，但是預測的可靠性仍然可疑。考慮到這種不可靠性以及對于早期識別較差的臨床預后的必要性，更多的精力應該被集中在ICH早期預后預測方面，尤其在以撤銷支持和DNR為目的時。因此建議根據(jù)指南對所有ICH患者（具有不能按指南進行的禁忌的患者除外）進行早期積極治療。ICH發(fā)生后的前幾天不推薦撤銷支持或DNR。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,推薦意見： 1.早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的

46、（a B）。先前存在DNR的患者不在此列。 目前關于ICH早期預后預測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。 即使對于DNR的患者，也應給予恰當?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。（根據(jù)前版修訂） ICH復發(fā)的預防 基于人群的研究顯示：初發(fā)出血性中風后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%每人年，顯著高于初發(fā)ICH后缺血性中風的發(fā)生率。 研究證實與ICH復發(fā)最具相關性的危險因素是初次出血的部位。這一發(fā)現(xiàn)可能是淀粉樣腦血管病的復發(fā)與其部位高度相關關系的反映；高血壓性血管病變的部位，如基底節(jié)、丘腦、腦干的出血也有可能復發(fā)，但其復發(fā)率相對較低；另外一些與ICH 復發(fā)相關的因

47、素包括：年齡，ICH后抗凝藥的應用，本次ICH之前的顱內(nèi)出血史、載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權梯度回波顯示的微出血灶的數(shù)目。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,高血壓是目前所知預防ICH復發(fā)最重要的可干預因素；控制血壓的重要性已被PROGESS研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study）證實，腦血管病患者應用Perindopril，并可選擇吲達帕胺，可以顯著降低ICH 的發(fā)生率（調(diào)整的風險比 0.44,95%可信區(qū)間 0.28-0.69），并降低ICH的復發(fā)率，盡管數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（調(diào)整的風險比 0.

48、37,95%可信區(qū)間 0.10-1.38）；這種降低同時存在于腦內(nèi)淺部或深部血腫患者；盡管最佳的血壓控制目標還缺乏專門的研究證據(jù)，但是目前認可的合理的血壓是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg），也即是目前高血壓預防、診斷、評估和治療聯(lián)盟的建議。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,口服抗凝藥物的ICH患者預后往往較差，且復發(fā)率增高，從而使我們重新權衡服用抗凝藥物預防血栓形成的收益與其對初發(fā)ICH患者的風險；假定的具有腦葉出血病史且合并非瓣膜性房顫的69歲男性，Markov模型預測表明長期抗凝治療會增加復發(fā)腦葉ICH的風險，從而縮短患者的質(zhì)量調(diào)整生存年；對于

49、深部半球ICH患者是否應用抗凝藥物尚沒有確切的定論，主要是基于對血栓形成或ICH風險的假定；抗血小板藥物對ICH復發(fā)和嚴重程度的影響明顯小于抗凝藥物，提示對于ICH患者應用抗血小板藥物似乎更安全；最近，ACTIVE A (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular EventsAspirin)研究報告了對于房顫高風險和華法林禁忌，服用阿司匹林 75-100mg，1次/日的患者，加用氯吡格雷 75mg的安全性和有效性；盡管ICH病史作為入組的條件之一，但是作者并未報告具有ICH病

50、史的患者的比例，因此這項研究的結論不能直接應用于具有ICH病史的患者；加用氯吡格雷的患者大血管事件發(fā)生率絕對降低了0.8%，出血事件發(fā)生率提高率0.7%。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,研究有ICH病史的患者應用大劑量阿托伐他汀后ICH復發(fā)風險增高（調(diào)整的風險比 1.68,95%可信區(qū)間 1.09-2.59）；依然不清楚這項研究是否能完整權衡ICH患者應用他汀藥物減少心腦缺血事件的收益與其增加ICH復發(fā)的風險。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定義為飲酒2杯/日）已被證實可增加ICH風險，因此建議ICH患者戒酒。其他行為，如體力活動、性

51、行為、應激尚未發(fā)現(xiàn)與ICH有關，盡管少量相關研究數(shù)據(jù)被報道。 推薦意見： 1.在患者風險分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發(fā)ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白E2 或4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶（a B）（新推薦） 2.ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對于出血位于高血壓性血管病變部位者。（ A）（新推薦） 3.ICH急性期后，推薦的血壓控制目標是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg（a B）（新推薦） 4.非瓣膜性房顫患者建議考慮避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦

52、葉ICH患者復發(fā)的風險（a B）。可以考慮非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物，所有ICH患者應用抗血小板藥物，尤其是具有應用這些藥物的明顯指征時（b B）（同前版指南） 5.避免大量飲酒可能使ICH患者受益（a B）。沒有充足的證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動。（b C）（新推薦）。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,由于與缺血性中風相比，ICH發(fā)病率較低且很多研究把蛛網(wǎng)膜下腔出血與ICH合并起來研究，導致關于ICH恢復的自然史及遺留殘疾和功能恢復的預后的結論難以分析。另一重大問題在于康復研究中所采用的預后評估方法敏感度太差，以致于難以發(fā)現(xiàn)組間的差別；盡管如此，依然有證據(jù)表明ICH

53、患者恢復較缺血性中風更快，更好?？傮w來看，恢復在前幾周較快，但是可能持續(xù)數(shù)月時間，幾乎一半存活的患者需要其他人的輔助來完成日?；顒?；但是，不同的患者恢復的速度和程度不同，沒有絕對的關于何時恢復過程停止的規(guī)律；認知、心情、社會支持都會影響恢復，且難以區(qū)分內(nèi)在的恢復和適應性恢復；一個簡單的預后評分系統(tǒng)納入了年齡、ICH體積和部位、入院時意識水平、ICH前認知損害諸項因素來預測發(fā)病后90天的自立能力；考慮到ICH常位于腦葉，多并發(fā)腦室內(nèi)擴展，一些具有特定認知缺陷或延遲恢復與血腫體積不成比例的患者可能需要專門的康復治療。近年來中風康復服務已經(jīng)引起了廣泛關注，一方面是患者追求最優(yōu)恢復的需要，另一方面也是

54、昂貴的醫(yī)療服務向政府財政施壓的結果。目前的證據(jù)充分證明：與傳統(tǒng)的非專門的中風病房相比，合理組織的、多方面的住院病人（中風單元）照顧明顯改善生存，康復和家庭生活能力；并努力試圖把這種服務模式延續(xù)到社區(qū)。簡而言之，早期院外醫(yī)療支持和家庭為基礎的康復項目已被證實具有良好的成本效益，而且對于病情穩(wěn)定的患者，以家庭為基礎的康復可以取得與傳統(tǒng)的院外康復訓練相當?shù)男Ч?。這些項目的成功有賴于訓練有素的康復服務提供者的支持。但是，在任何地區(qū)構建這樣的中風康復服務項目都需要相應的資源和財政支持，康復服務的應該包括以下重要環(huán)節(jié)：患者的教育，服務提供者的培訓，并考慮中風的預防和達到康復目標的方法；康復項目應該考慮患者

55、生活方式的改變、壓抑、以及服務提供者的負擔。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,不斷有研究探討ICH后的氧化損傷的干預；早期的研究探討了離子螯合劑如去鐵敏的作用；缺氧誘導因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點；小膠質(zhì)細胞和巨噬細胞在血腫清除中的作用已經(jīng)引起廣泛關注；自吞噬機制有望成為一種可用于防止ICH相關細胞損傷的機制。 可能有許多因素參與ICH后的組織損傷，包括占位效應，血腫的毒性作用，周圍組織的移位等，表面上看，清除血腫是一種簡單的解決辦法，但是，到目前為止，證據(jù)表明手術并不總是有效的；通過應用微創(chuàng)手術設備清除血腫以解除占位效應及血腫的毒性作用并減少對周圍組織的損傷，以及溶解血凝

56、快和引流腦室內(nèi)積血的方法，目前正處于研究階段。 ICH研究的重點已經(jīng)展示于前文，積極地、協(xié)作的基礎和臨床研究有望促進最大收益的實現(xiàn)；同時，很明顯，我們預測ICH 預后的能力很有限；基于目前水平的積極治療以及未來的新技術都是迫切需要的。,住院病人管理和繼發(fā)性腦損傷預防,概 述,高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。,誘 因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導致高血壓患

57、者腦出血的一個重要危險因素。 疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血。 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。 換季。,病 理,動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。,腦出血的兩大病理基礎,一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。 另一方面，高血壓病的長期慢性血

58、壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。,解 剖,高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。 高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。,殼核出血,殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。 內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。 外囊出血，由

59、于其對內(nèi)囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。,臨床表現(xiàn),突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐 多伴有不同程度的意識障礙； 出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語 大小便失禁 出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀 發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓 上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰,外科手術治療,外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,手術適應癥,出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。 出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術指征 意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術治療。 其他：年齡不應作為考慮手術的因素。發(fā)病后血壓過高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾患者，多不適于手術。,在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。,手術適應癥,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,基于分級的手術指征,級