檢驗科危急值管理

1、檢驗科危急值管理,目錄,危急值的定義 危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀 如何制定危急值報告制度 危急值報告的臨床意義,危急值的定義,危急值（critical value, panic value）: :某項或某類檢驗極度異常的結(jié)果，說明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)。如果不給予及時有效的治療，病人將處于危險的狀態(tài)；或者立即給予治療可明顯改善預后。 :和疾病的治療轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的。 :國家重大傳染病，如H7N9,危急值概念的發(fā)展歷程,危急值概念 首次提出,危急值 臨界表,1990年,危急值的 實踐參數(shù),1997年,1972年,危急值需根據(jù) 臨床需要調(diào)整,危急值的 比較研究,近幾年,1998年,最常見危

2、急值項目 包括pH、pCO2、pO2、Glu、K、Na、Ca、PT、APTT、WBC、PLT等 其它危急值項目 肌酐、尿素氮、細菌培養(yǎng)陽性標本、HIV陽性、心肌損傷標志物、藥物濃度及特別異常其它檢驗結(jié)果 其它部門的危急值報告 如B超室、放射科、病理科、心電圖,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,國內(nèi)學者 對危急值的概念、危急值項目的設置、作用和意義等有所認識 中國醫(yī)院協(xié)會 2007年患者安全目標第4點明確要求建立危急值報告制度,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,管理體系要求 ISO15189、美國病理家學會（CAP）、JCAHO等管理體系都有明確要求 危急值應用的復雜性 危急值報告涉及實驗室、護理部、臨床醫(yī)生，

3、直接關系到患者的安全問題，越來越受到社會關注,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,快速、準確是危急值報告的基本原則，但由于檢測系統(tǒng)、方法學、臨床認知及臨床能力的差異，危急值報告程序及步驟一直未能實現(xiàn)標準化,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,危急值報告程序(一） 工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，要確認儀器設備是否正常、室內(nèi)質(zhì)控是否在控、檢驗的操作過程是否規(guī)范、標本的信息是否相符等。在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下復查檢查結(jié)果，如結(jié)果無誤，立即電話通知臨床醫(yī)護人員,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,危急值報告程序（二） 檢驗科工作人員在向臨床相關醫(yī)護人員報告危急值時，應向其了解患者病情、標本采集、患者準備等情況，如果結(jié)果與病情

4、不符或者標本采集有問題，應立即通知病人重新采集標本再次送檢。如檢驗結(jié)果與上次一致或誤差在允許范圍內(nèi)，應注明“已復查”，并保留標本備查,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,危急值報告程序（三） 一般通過電話報告，要求接聽者把結(jié)果重復一篇，并對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細的記錄，包括日期、病人姓名、科室、住院號、危急值項目結(jié)果、臨床反饋的意見、接聽電話人員姓名或工號、報告者姓名或工號、備注等,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,通過信息系統(tǒng)網(wǎng)絡發(fā)送到終端計算機報警提示以及短信發(fā)送到醫(yī)務人員并需要確認回復的方式。危急值網(wǎng)絡系統(tǒng)的使用，不僅縮短信息傳遞時間，也有效避免了錯報、錯記，提高了報告的準確性,危急值報告制

5、度執(zhí)行的現(xiàn)狀,危急值主要來自住院患者，約占80%，住院患者的危急值報告一般通知醫(yī)生。 門診患者的危急值報告是個難點，因為門診患者流動性強，通常等實驗室結(jié)果出來，報告給醫(yī)生或護士時，往往很難找到患者，也可能會遇到門診已經(jīng)關閉等情況,危急值報告制度執(zhí)行的現(xiàn)狀,具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復診，以保證患者的安全。 過多的危急值報告會影響到實驗室和臨床的工作效率，增加成本；危急值的界限設置過窄又會耽誤病人的治療,如何制定危急值報告制度,如何設置危急值？ 如何評估危急值？ 如何調(diào)整危急值,如何設置危急值,標準指南 CAP關于危急值項目及危急值范圍標準指南和調(diào)查報告；A

6、SCP發(fā)布“危急值實用參數(shù)”，列出了常用危急值報告項目?？勺鳛榕R床實驗室設置和調(diào)整危急值項目的參考依據(jù),危急值項目的選擇,凡是滿足“結(jié)果的異常偏離可提示患者生命處于危險狀態(tài)”這一條件的檢驗項目均可選擇為危急值報告項目； 以衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心組織的全國性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎，建立危急值項目,危急值項目的選擇,公開發(fā)表的文獻、資料等中推薦的危急值項目； 患者安全目標要求開展的危急值項目； 根據(jù)具體醫(yī)院臨床科室的特點建立危急值項目； 由醫(yī)院行政管理部門組織相關科室協(xié)商確定,危急值界限的確定,1)根據(jù)年齡、種族、性別等人口統(tǒng)計學特點來設置不同亞組的界限值； (2)基于醫(yī)學決定水平，提出可能危急值界限

7、(3)基于醫(yī)療機構(gòu)、不同專業(yè)科室的臨床救治能力提出可能危急值界限； (4)危急值界限確認時應考慮基于本單位檢測系統(tǒng)的生物參考區(qū)間,危急值界限的確定,5)以原衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的全國性的現(xiàn)況調(diào)查為基礎，建立危急值界限數(shù)據(jù)庫，并按照統(tǒng)計結(jié)果制定界限值； (6)可參考公開發(fā)表的文獻及循證醫(yī)學的依據(jù)； (7)由醫(yī)院行政管理部門組織相關科室協(xié)商確定，并經(jīng)醫(yī)院行政管理部門簽字認可并發(fā)布 (8)周期性地評估危急值界限，根據(jù)危急值發(fā)生頻率及臨床救治效果來調(diào)整界限值,檢驗科危急值項目表,如何評估危急值報告制度,危急值發(fā)生率 危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布 危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布 危急值發(fā)生頻度部門分布 危急值項目周

8、轉(zhuǎn)時間 危急值記錄率及完整性,危急值發(fā)生率,危急值的構(gòu)成比,D-二聚體,白細胞,血小板,血糖,血鉀,降鈣素原,血紅蛋白,肌酐,APTT,尿素氮,危急值發(fā)生率,我院2015年數(shù)據(jù)顯示 - 危急值數(shù)平均約占該項目的1.5%，危 急值數(shù)量尚可接受 - D-二聚體是危急值數(shù)量最多的項目 - 血糖也是占了很大的比例，其中大部分血糖低的標本是與采血后放置時間過長有關,危急值發(fā)生頻度天內(nèi)分布,危急值發(fā)生頻度周內(nèi)分布,危 急 值 數(shù),日,二,一,三,四,五,六,星期,危急值分布特點分析,天內(nèi)分布特點 主要集中在上午和中午，以急診、病房為主，這些和醫(yī)院的工作習慣、臨床醫(yī)療特色等有關。 周內(nèi)分布特點 危急值數(shù)在周

9、二出現(xiàn)高峰，與醫(yī)院周末?？崎T診關閉，多個科室在周一組織主任大查房，較多病人集中在周二做檢驗,危急值分布特點分析,部門分布特點分析 主要與不同科室負責不同的病種有相關。比如：消化內(nèi)科的危急值絕大部分是病人血紅蛋白低；心內(nèi)科的危急值大部分是心肌酶過高；呼吸內(nèi)科的危急值是血氣分析的PCO2過高、PCT高占了較高的比例,危急值項目周轉(zhuǎn)時間,周 轉(zhuǎn) 時 間,危急值項目周轉(zhuǎn)時間,標本周轉(zhuǎn)時間 縮短周轉(zhuǎn)時間是一項復雜工作，涉及教育培訓、儀器設備、工作流程等，從項目申請到發(fā)布報告每一個步驟都可能影響周轉(zhuǎn)時間 危急值項目周轉(zhuǎn)時間 急診標本，白天或晚上，絕大部分危急值項目的實驗室周轉(zhuǎn)時間在1小時以內(nèi)，是否符合臨床

10、和患者的需要,危急值項目周轉(zhuǎn)時間,血糖周轉(zhuǎn)時間 血糖的周轉(zhuǎn)時間較長，需4 h左右，主要是因為住院部實驗室的血糖檢測經(jīng)常是按平診來處理，急診血糖基本上是用床邊快速檢測。 實驗室外周轉(zhuǎn)時間 危急值標本的實驗室外周轉(zhuǎn)時間可能會比較長，要縮短周轉(zhuǎn)時間，可采取不同的策略來進行，如通過完善的質(zhì)量保證體系，來改進限速的步驟或流程,如何調(diào)整危急值,三大依據(jù) 危急值項目的高低值結(jié)果分布圖 結(jié)合文獻報道 咨詢臨床專家 為什么要調(diào)整 太少不安全，太多不當回事 在不影響患者安全的前提下，保證實驗室、臨床工作效率，減少電話報告數(shù)量,如何調(diào)整危急值,危急值調(diào)整的原則 慎重：每一次危急值范圍的調(diào)整均應慎重，是實驗室與臨床協(xié)

11、作的一個嚴謹、持續(xù)不斷的過程 危急：目的是讓真正的危急值危急起來，并盡可能地減少不必要的危急值 觀察：調(diào)整后在一定期限內(nèi)進行臨床隨訪，以提高工作效率，促進患者安全,如何調(diào)整危急值,調(diào)整的程序 發(fā)現(xiàn)危急值報告制度在實施中存在問題 臨床及醫(yī)技科室提出更改意見及理由 提交醫(yī)院行政管理部門審批,危急值范圍調(diào)整范例,血鉀危急值范圍的結(jié)果分布圖,血鉀危急值低限的調(diào)整,血鉀的危急值主要集中在2.93.0mmol/L 咨詢各相關科室專家后，認為此時患者可能會有一些臨床癥狀，但極少引起生命危險 多篇文獻報道鉀的危急值低限是2.8mmol/L，包 括全國臨床檢驗操作規(guī)程(第三版) 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療條件，嘗試將鉀的危

12、急值低限從 3.0mmol/L調(diào)整為2.8mmol/L,血鉀危急值的調(diào)整過程,在正式調(diào)整之前二個月，K在2.83.0mmol/L報告給臨床時，詢問患者情況，觀察患者的臨床癥狀，探討其安全性 癥狀評估：重點回顧了近500份低鉀患者的病歷資料，結(jié)果顯示患者是安全的 正式調(diào)整 以后資料表明，可以把K的危急值低限正式調(diào)整為2.8mmol/L,危急值項目危急值范圍調(diào)整范例,我院腎內(nèi)科反映肌酐1000mmol/L對其科室病人來說并不算危急值。標本都是血透前抽的，病人經(jīng)過血透后肌酐都會降下來，我科報告給其科室的“危急值”并不危急，只會增加雙方的工作量，降低工作效率。統(tǒng)計了過去一年肌酐結(jié)果1000mmol/L的病例一共288個，其中260個是血透病人，占了90.3%的比例。而且病人也確實沒有如這“危急值”提示出現(xiàn)危險狀況。經(jīng)過評估最后將腎內(nèi)科病人的肌酐危急值定為2000mmol/L,危急值報告的臨床意義,危急值報告制度的制定和實施，能有效增強醫(yī)技科室工作人員的主動性和責任心，提高工作人員的理論水平，增強工作人員主動參