急性膽囊炎護(hù)理查房icu課件

1、護(hù)理查房,superwoman,姓名：陳朝殿 床號(hào)：1 住院號(hào)：638315 性別：男 年齡：87歲 職業(yè)：退（離）休人員 民族：漢族,主 訴:發(fā)熱、腹痛伴惡心嘔吐十小時(shí) 現(xiàn)病史:患者十小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測(cè)體溫為39.5，同時(shí)感有腹痛，腹痛以右上腹為主，持續(xù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，家屬自行購(gòu)買“胃藥”（具體不詳），服用后效果不佳，患者仍然反復(fù)發(fā)熱，有腹痛，遂來我院急診，查胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散有積氣。B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾、雙腎未見明顯異常；全腹部CT（平掃+增強(qiáng)）示：膽囊炎、膽石癥，膽總管下段結(jié)石伴膽系擴(kuò)張

2、，肝囊腫，左腎囊腫，急診予抗感染、退熱、補(bǔ)液等治療，但患者仍有腹痛，急診擬“急性膽囊炎”收住入院進(jìn)一步診治,既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”病史，今年四月份曾因“急性膽囊炎、膽總管擴(kuò)張”在我院陽(yáng)湖院區(qū)住院診治，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院；否認(rèn)手術(shù)及外傷史，無輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳,體格檢查,體溫 38.5 脈搏 109次/分 呼吸25次/分 血壓 103/76mmHg 神清，精神萎，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，平車推入病房，查體合作。皮膚、粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對(duì)光反射靈敏,體格檢查,口唇不紺

3、， 咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，心界不擴(kuò)大，心率：109次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹部飽滿，右上腹有輕度壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+），腹部叩診鼓音，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出,體格檢查,胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散在積氣 B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾、雙腎未見明顯異常 血常規(guī)：白細(xì)胞：7.89109L，N：97.11%，血紅蛋白：146gL,血小板：1

4、36109L 急診肝功能：總膽紅素：59.8umol/L，結(jié)合膽紅素：30.80umol/L，非結(jié)合膽紅素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L 全腹部CT（平掃+增強(qiáng)）示膽囊炎，膽石癥，膽總管下段結(jié)石伴膽系擴(kuò)張，肝囊腫，左腎囊腫,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎。 發(fā)病機(jī)制：膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減低，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯，也利于結(jié)石的形成,疾病介紹,急性膽囊炎的致病因素包括： 膽囊管梗阻，80%人由膽囊結(jié)石引起

5、，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等。結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮；高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死 細(xì)菌感染：細(xì)菌通過膽道逆行進(jìn)入膽囊，或經(jīng)血液循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入，在膽汁流出不暢時(shí)造成感染。 創(chuàng)傷或化學(xué)刺激，如較大的手術(shù)，胰液反流入膽囊等,疾病介紹,臨床表現(xiàn)： 癥狀：急性膽囊炎的發(fā)作有較典型的過程。起病常在飽餐，進(jìn)食油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心，嘔吐，厭食等，病情重的還有畏寒和發(fā)熱，部分病人還有輕度黃疸。 體征：右上腹有不同程度的壓痛，反跳痛和肌緊張。墨菲氏

6、征陽(yáng)性是急性膽囊炎的典型體征（將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停稱為Murphy征陽(yáng)性），可在右上腹觸及腫大而觸痛的膽囊,疾病介紹,疾病介紹,疾病介紹,1、疼痛 與膽囊痙攣、炎癥反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo)：疼痛減輕 措施：1.疼痛發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者舒適臥位，如右側(cè)靜臥，減輕不適，安撫病人，分散其注意力，使用床欄，防止患者墜床或受傷。 2.指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。 3.遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時(shí)間，效果并記錄。 4.遵醫(yī)囑使用抗炎，利膽，抑酸藥物對(duì)癥支持治療。 5.進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，避免給病人帶來痛苦 評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕，未有墜

7、床發(fā)生,2、體溫過高與膽囊感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。 目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常 護(hù)理措施： 1.囑患者少量多次飲用溫開水，促進(jìn)毒物代謝。2.遵醫(yī)囑體溫高于39，使用物理降溫，如頭部冰敷等 3.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察病情變化（生命體征，腹痛性質(zhì)部位，有無水電解質(zhì)紊亂等） 評(píng)價(jià)：患者體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥及水電解質(zhì)紊亂,3、低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān) 目標(biāo)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。 遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)生化檢查，檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 給予病人營(yíng)養(yǎng)支持，注意合搭配 做好口腔護(hù)理、增進(jìn)食欲 注意病人皮膚的彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 評(píng)價(jià)：患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常,4、潛在并發(fā)癥：壓瘡 目

8、標(biāo)：患者未出現(xiàn)皮膚紅腫破潰。 對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，確定患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)度。 保持床單位及患者清潔舒適，定時(shí)翻身拍背，有潮濕時(shí)及時(shí)更換。 增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 給予液體敷料涂抹于骨隆突處及經(jīng)常受壓的部位，促進(jìn)皮膚組織修復(fù) 評(píng)價(jià)：患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常,5、焦慮與恐懼 與環(huán)境陌生、沒有家屬陪伴和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：患者情緒平穩(wěn)，配合治療 患者入 ICU初期比較煩躁，多給予解釋，告訴病人身處何處，以及配合治療的重要性。 給予心理護(hù)理，多與患者溝通，減輕恐懼心理，對(duì)病人表示理解和同情，建立信任的護(hù)患關(guān)系。 允許家屬探視，避免在患者面前討論病情，由家屬安慰病人，穩(wěn)定病情 評(píng)價(jià) 病人焦慮和恐懼心理減輕，積極配合護(hù)理工作,6、舒適的改變 與腹部疼痛及保護(hù)性束縛有關(guān) 目標(biāo)：患者安靜配合治療，無不適感。 安置病人舒適的體位 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物靜脈泵入，觀察效果并做好記錄 采取保護(hù)性約束向病人及家屬做好解釋工作，了解患者需求，并給予解決。 安慰鼓勵(lì)患者，了解患者需求，并給予解決。 評(píng)價(jià)：患者愿意配合，情緒穩(wěn)定,健康教育： 合理作息：合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張 合理飲食：進(jìn)食低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免暴飲暴食 定期復(fù)查：非手術(shù)治療或行膽囊造口術(shù)的病人，遵醫(yī)囑服用消炎利膽藥物，按時(shí)復(fù)查，以確定是否行膽囊切除手術(shù)。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃