新增醫(yī)療核心制度

1、新增醫(yī)療核心制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把 醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納 入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量 管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、 病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管 理委員會(huì)） 要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能 定 期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管

2、理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能； 其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、 監(jiān) 控質(zhì)量管 理與改進(jìn)過程；2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng) 價(jià)和監(jiān)督職能。2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工 作。2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)， 并應(yīng)具備相應(yīng)的 質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工 作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量 的危機(jī)管 理。3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)

3、、指標(biāo)、 計(jì)劃、 措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和 重要崗位的管理。4健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全的核心制度：4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理 制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、 死 亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班 制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理 5加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高 全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范 和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、

4、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告， 定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績效評(píng) 價(jià)評(píng)估。7建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì) 量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制8加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用中醫(yī)診療 技術(shù)操作常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床 路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。9逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù) 改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)， 能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷， 用于對(duì)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度、 運(yùn)行機(jī)制與程

5、序的改進(jìn)工作。10 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上， 逐 步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1. 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例為保證 醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī) 療事故報(bào)告系統(tǒng)的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。2. 醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重 點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī) 療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。3. 發(fā)生醫(yī)療事故或事件時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即按程序報(bào)告上級(jí)醫(yī)師 或科主任， 由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科

6、并報(bào)告主管院長， 由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生主 管部門。報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào) 告，。4. 任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督 查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6. 對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視 情節(jié)予以處理。7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi) 向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。8. 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告：（1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2 ） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方 當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3） 醫(yī)療事故爭議

7、經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三、臨床用血管理制度1. 根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法第十六條規(guī)定，制定本辦法。 本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用原料 血漿，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。2. 縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 的監(jiān)督管理。3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃， 不得浪費(fèi)和濫用血液。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血， 由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生 行政部門指定的血站供給。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自身儲(chǔ)血、 自體輸血 除外。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé) 人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)

8、范管理和技術(shù)指 導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。5. 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫） ，在本院臨床輸血管理委 員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位 臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查， 并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、 治療 與科研。6. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認(rèn) 真核查血袋包裝， 核查內(nèi)容如下：（一）血站的名稱及其許可證號(hào)； （二）獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼） 、血型；（三）血液品種； （四） 采血日期及時(shí)期；（五）有效期及時(shí)間； （六）血袋編號(hào)（或條形 碼）；（七）儲(chǔ)存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要 求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。7. 醫(yī)療機(jī)

9、構(gòu)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫登記，按不 同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期） ，分別存放于專用冷 藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時(shí)間。禁止接受不合格 血液入庫。8. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在 2-6 C,血小板應(yīng)當(dāng)控制在 20-24 C （6小時(shí)內(nèi)輸注），儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24 小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。9. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 。臨 床輸血技術(shù)規(guī)范由衛(wèi)生部門另行制定。10. 凡患者血紅蛋白低于 100g/L 和血球壓積低于 30% 的屬輸 血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞?/p>

10、療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī) 定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫） 。臨床 輸血一次用血、 備血量超過 2000 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)， 需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診。11.臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對(duì)每一次輸血的血型、交 叉結(jié)果、供血者情況要詳細(xì)記錄。四、特診特治告知制度1. 確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及 以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。2. 患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療 的有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系 人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。3. 必須征得患者同意，并

11、應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名， 對(duì)神智清楚、 精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。 如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī) 療或因故無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽 名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又 無家屬或者關(guān)系人在場， 或者遇到其他特殊情況時(shí)， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提 出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)政科審批后方可施行。4. 對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目， 經(jīng)反復(fù)說明后 仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)政科外， 應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系 人簽名備案。5. 特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)政科，必要時(shí) 上報(bào)主管院長批準(zhǔn)。6. 醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng) 目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。7. 因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人