感染性休克的護(hù)理查房ppt課件

1、乳酸中毒伴休克患者護(hù)理查房,銅陵市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 錢立平 2015年12月8日,主要內(nèi)容,一、病史簡介,姓名：何志兵 性別：男 年齡：85歲 主訴（代訴）：昏睡4天伴意識模糊、無尿1天 現(xiàn)病史： 近兩年長期臥床期間多次出現(xiàn)嗜睡。平時(shí)飲食有嗆咳。于4天前無明顯誘因下再次出現(xiàn)昏睡，刺激后反應(yīng)遲鈍，進(jìn)食少。患者于1天前出現(xiàn)意識模糊，四肢厥冷，不進(jìn)食飲水，無小便。遂送我院急診科，測血糖:10.8mmol/L,血壓脈氧測不出，經(jīng)多巴胺靜滴后血壓升至131/96mmHg，脈氧78%.急診血常規(guī):WBC 22.6109/L N% ：80.8%。CT示：休克，肺部感染。 既往史：患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40余年

2、，未正規(guī)治療。糖尿病史10年，口服二甲雙胍1粒TID降糖治療。有甲肝、血吸蟲病史，曾行右側(cè)腹股溝區(qū)切開引流術(shù)3次,二、體格檢查,T 36.0 P 96次/分 R 20次/分 BP 139/96mmHg (多巴胺維持下） 一般檢查：患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。呼吸運(yùn)動減弱，呼吸音低。營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)，舟狀腹，慢性病面容，皮膚彈性差，全身有多處褥瘡，骶尾部褥瘡不可分期4cm5cm，雙下肢屈曲位，雙上肢肌張力高，肌力I級。 初步診斷：低血容量性休克； 乳酸酸中毒； 電解質(zhì)紊亂； 肺炎； 2型糖尿病 2型糖尿病腎??； 營養(yǎng)不良性消瘦； 褥瘡； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,1、門診測指尖血糖： 1

3、.8mmol/L ，入院指尖血糖：11.8mmol/L 2、血生化（12.4危急值）：血鉀：6.1mmol/L 鈉 146mmol/L 氯 124mmol/L 鈣：1.74mmol/L 磷2.27mmol/L 鎂0.89mmol/L 血糖：12.83mmol/L 二氧化碳結(jié)合力 10.14mmol/L 尿素氮 40.1mmol/L 肌酐 358umol/L 尿酸 784umol/L 白蛋白 25.1G/L，總蛋白45.9G/L 血漿滲透壓: 357mmol/L 急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 22.60*10G/L，中性粒細(xì)胞 80.8% 紅細(xì)胞 3.9*10T/L，血紅蛋白 121.00g/L,血小

4、板183.00*10G/L 頭顱CT：老年腦 胸部CT：雙肺氣腫伴肺部感染,三、輔助檢查,四、疾病相關(guān)知識,2、發(fā)病機(jī)制,3、常見誘因,4、臨床表現(xiàn),5、診斷要點(diǎn),6、治療原則,1、概念,1、概念,乳酸酸中毒：各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒。 乳酸是糖酵解的中間代謝產(chǎn)物。當(dāng)血乳酸增高大于2mmol/L，血pH小于7.35時(shí)，又無其他酸中毒原因，可診斷為乳酸性酸中毒,乳酸在體內(nèi)堆積，乳酸和氫離子激活平滑肌細(xì)胞ATP敏感K通道，使K離子大量外流，細(xì)胞超極化，導(dǎo)致電壓依賴性鈣通道關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，最終心肌收縮力下降，血管麻痹，外周小動脈對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，血壓下

5、降,2、發(fā)病機(jī)制（以DM為主,1）糖尿病患者常存在代謝障礙如：丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，可能平時(shí)就可存在隱性的乳酸增高。（2）糖尿病患者并發(fā)一些嚴(yán)重疾病如重癥感染、嚴(yán)重缺氧，或出現(xiàn)DM急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷時(shí)，均可造成乳酸堆積。（3）雙胍類降糖藥可能增強(qiáng)機(jī)體無氧酵解，抑制乳酸的攝取和排泄，抑制糖異生作用。（4）合并心、肝、腎臟疾病使乳酸生成增加，障礙影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化及排出,3、常見誘因（可分A、B兩大類,A:缺氧及休克狀態(tài)：如：休克：由于心肌梗塞、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、感染等引起的心源性、感染性、失血失水性休克。缺氧窒息：一氧化碳中毒、肺栓塞和梗死。急性胰腺炎伴休

6、克,B:無缺氧及休克狀態(tài)見于：藥物：雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈引起者多見且嚴(yán)重。另外：乙醇、甲醇、木糖醇、山梨醇、果糖、撲熱息痛、水楊酸鹽、鏈脲菌素、兒茶酚胺類、氰化物類、異煙肼、乙烯乙二醇均可引起。系統(tǒng)性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒可伴發(fā)本癥，肝病、腎衰尿毒癥、惡性腫瘤、白血病、嚴(yán)重感染伴敗血癥、驚厥、貧血、饑餓均可引起本癥。遺傳性疾病：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二氧酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏，氧化磷酸化缺陷也可引起本癥,4、臨床表現(xiàn),起病較急，但癥狀與體征無特異性，輕癥臨床表現(xiàn)可不明顯。有深大呼吸，神志模糊，嗜睡，昏迷等，可伴惡心、嘔吐、腹痛，缺氧引起者有發(fā)紺、休

7、克及原發(fā)病表現(xiàn)。藥物引起者常有服藥史及相應(yīng)中毒的表現(xiàn),5、診斷要點(diǎn),1） 凡口服雙胍類藥物的糖尿病患者有嚴(yán)重的酸中毒而酮體無明顯增高者，應(yīng)考慮本病。（2） 凡休克、缺氧、肝腎功能衰竭者，如酸中毒較重，必須警惕乳酸性酸中毒的可能性，通過血乳酸、動脈血pH，二氧化碳結(jié)合力等測定可以確診。（3）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A：血乳酸大于等于5 mmol/l；B：動脈血pH值小于等于7.35；C：陰離子間隙大于18mmol/l；D：HCO3小于10mmol/l；E：CO2結(jié)合力降低；F：丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸大于等于30：1；G：血酮體一般不升高，血滲透壓正常,6、防治措施：(目前本病尚缺乏滿意療法,1） 預(yù)防

8、為主，如應(yīng)用雙胍類藥物時(shí)需檢查肝腎功能、心功能，對于其他能誘發(fā)本病的藥物，也應(yīng)盡量避免使用。休克、缺氧、肝腎功能衰竭的狀態(tài)的重危病人，若伴酸中毒，需警惕本病的可能性，努力防治。（2）一般措施：尋找和去除誘發(fā)乳酸性酸中毒的誘因，停用所有可能誘發(fā)乳酸性酸中毒的藥物及化學(xué)物質(zhì)。改善患者缺氧狀態(tài)，并做好機(jī)械輔助呼吸的各種準(zhǔn)備，注意生命體征及血糖、血電解質(zhì)等指標(biāo)的監(jiān)測,一般緊急治療,處理原發(fā)病,補(bǔ)充血容量,應(yīng)用抗菌藥,治療DIC改善循環(huán),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-基本措施,在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)處理原發(fā)病。-根本措施,必須應(yīng)用抗

9、菌藥物控制感染,休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo),休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)次,特別適用于感染性休克 較嚴(yán)重的休克,糾正酸中毒,根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物,安置休克臥位、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖等措施,應(yīng)用血管活性藥物,六、PIO探討,P1: 組織灌流量改變 與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。（12.3） I1:1）安置休克臥位：中凹臥位足量及時(shí)補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥物多巴胺：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察 2）q1h監(jiān)測生命體征，特別是血壓

10、的變化，并記錄。 3)計(jì)24小時(shí)出入量，觀察尿量的變化。 O1:12.7患者微循環(huán)狀況無明顯好轉(zhuǎn)血壓在多巴胺維持下波動于90/50mmHg,P2 :體液不足 與昏迷不能進(jìn)食等有關(guān)（2015.12.3） I2：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵 1）建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2）合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。 3）觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。 O2：2015.12.5 患者低血容

11、量休克得以糾正,P3 :氣體交換受損 與意識模糊呼吸不暢有關(guān)（12.3） I3：1）環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。 2）病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型， 監(jiān)測血氧飽和度和動脈血?dú)庾兓?3）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，置口咽通氣管行機(jī)械吸痰 4）給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。 O3：12.7 患者呼吸急促30次/分，脈氧91,P4 :有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下，留置尿管有關(guān)（12.5） I4 1).抗感染：遵醫(yī)囑使用抗菌藥物。 2).加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫TID，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。 3).補(bǔ)充營養(yǎng)

12、和水分：可通過腸外營養(yǎng)給予輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 4).促進(jìn)患者舒適：做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理、會陰護(hù)理，每天消毒尿道口2次。 5)吸痰.每周更換尿袋，觀察尿液的顏色性狀 O4：12.7 患者體溫?zé)o發(fā)熱,P5: 水電解質(zhì)紊亂與乳酸中毒引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)（12.4） I5:1)遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療并定期復(fù)查血生化電解質(zhì)。 2)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率及波形的變化。 3）鼻飼溫開水50mlqh。 O5: （12.7）復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)異常,P6：皮膚完整性受損與營養(yǎng)不良和長期臥床有關(guān)（12.4） I6： 1）評估患者壓瘡的情況并記錄，創(chuàng)面積極處理換藥。 2）保持皮膚清潔干燥，床單元平整。 3）遵醫(yī)囑予以靜

13、滴白蛋白，鼻飼能全 素營養(yǎng)支持治療。 4）禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。 O6：（12.4）患者皮膚無新發(fā)壓瘡及燙傷,P7 :有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；（12.3） I7 : 1）、每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 2）、持續(xù)靜滴胰島素，宜采用小劑量胰島素治療方案?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。 3）、加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。 O7:12.7 患者無低血糖發(fā)生,P8 : 有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)（12.3） I8 : 1）采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出。對于各種引流管做好標(biāo)識和妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2）抬臀，避免局部組織長期受壓。 3）加用稧形枕、腳圈減壓。 4）大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持會陰部清潔干燥。 5）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行鼻飼流質(zhì)補(bǔ)充營養(yǎng)。 6）翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 O8：12.5患者無墜床，拔管發(fā)生,P9：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與