急性冠脈綜合征的治療策略參考PPT

1、1,急性冠脈綜合癥的治療策略,中山大學(xué)附一院CCU 何建桂,2,急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACS,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征 分 類： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI,3,內(nèi)容,急性冠脈綜合征(ACS)的病理生理 非ST段抬高ACS治療策略 ST段抬高ACS治療策略,4,正常的動脈血管內(nèi)皮,5,正常動脈壁,內(nèi)皮細胞,收縮型血管平滑肌細胞,6,早期動脈粥樣硬化,脂質(zhì),脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細胞功能異常有

2、關(guān),7,脂質(zhì),早期動脈粥樣硬化,活化的內(nèi)皮細胞通過 粘附分子吸引炎癥細胞, 主要為單核細胞,8,脂質(zhì),早期動脈粥樣硬化,單核細胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細胞,9,移行的平滑肌細胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型,由活化的巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子和生長因子促使平滑肌細胞移入內(nèi)膜,早期動脈粥樣硬化,10,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細胞和基質(zhì),脂核,外膜,內(nèi)皮細胞,內(nèi)膜平滑肌細胞 (修復(fù)型,中層平滑肌細胞 (收縮型,11,外膜,lipid core,脂核,不穩(wěn)定性斑塊,血小板聚積在 破裂/浸潤的部位,12,外膜,lipid core,脂核,血栓,血栓形成并擴展進入管腔及斑塊,不穩(wěn)定性斑

3、塊,13,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊,富含平滑肌細胞的 厚纖維帽,14,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬 細胞浸潤,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,15,急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué),Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46,不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI,脂肪池 巨噬細胞 內(nèi)在的壓力，張力 外部的剪切力,裂縫,大裂縫,小裂縫,閉合血栓(QwMI,動脈粥樣硬化斑塊,斑

4、塊破裂,血栓,16,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,血管腔,診斷,預(yù)后嚴重性,死亡/猝死,進展為ST段抬高心梗,17,18,ACS的治療決策,ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 避免冠狀動脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,19,ST段不抬高ACS的治療策

5、略,ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預(yù) 高危病人GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) 入院24小時以內(nèi)（TACTICS-TIMI 18） 藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（FRISC-II） 入院后1周內(nèi) 保守藥物治療+緊急干預(yù) 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效的病人,20,21,ST段抬高ACS的治療,50年代：臥床休息死亡率30%左右 鎮(zhèn)靜止痛 對癥治療 60年代：冠心病監(jiān)護病房（CCU） 心電血壓監(jiān)護 抗心律失常藥物，電除顫,22,AMI的治療史回顧,70年代：Swan Gane導(dǎo)管 死亡率14%左右 血流動力學(xué)監(jiān)測 血管活性藥物應(yīng)用 IABP、CABG 以處理并發(fā)癥為主的被動治療為主線,2

6、3,AMI的治療史回顧,80年代：溶栓治療成為AMI治療主線，是AMI治療 史對死亡率下降最顯著的治療。 GISSI試驗：AMI后1小時溶栓死亡率下降近50%； ISIS試驗：AMI后4小時溶栓死亡率下降近53%； 9個AMI溶栓試驗：AMI在6小時內(nèi)死亡率下降20,24,90年代急性心肌梗塞的介入治療開展,急診PTCA的分類 級PTCA是指直接PTCA 級PTCA是指立即PTCA 挽救性PTCA 延遲PTCA 選擇性PTCA,AMI的治療史回顧,25,院前急救 急診室處理 再灌注治療 藥物治療,ST段抬高ACS的治療,并發(fā)癥處理 二級預(yù)防圍 手術(shù)期處理,26,1、及時呼救 癥狀發(fā)作5分鐘未見

7、緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)- ACC/AHA指南推薦 GRACE registry全球急性冠脈事件注冊研究結(jié)果:大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作2小時后才就診，且10年間無很大變化 2、盡可能救護車送院 私家車轉(zhuǎn)送，每300人中約1人死于途中 北京市AMI注冊研究:院前延遲時間平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘，轉(zhuǎn)運延遲54分鐘，僅32.8%由救護車送院,一、院前急救,縮短院前延遲,27,1、舍下含服硝酸甘油 2、嚼服阿司匹林300mg 3、ECG 4、靜脈通道 5、必須有一個能提供除顫的入院前急救 系統(tǒng)（救護車均裝備一臺除顫器,28,1）救護車上有醫(yī)生； 2）入院前轉(zhuǎn)運長達90min； 3）有心肺復(fù)

8、蘇初級搶救設(shè)備（除顫器,院前溶栓,29,1）休克癥狀； 2）心衰（肺充血） 3）心率100次/分； 4）收縮壓100mmHg,運送到心臟介入中心,30,二、急診科的初步診斷于治療,1、處理重點 1）10min完成臨床檢查 2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖 3）進門溶栓“少于30min” 2、檢查/定性與危險性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標記物 3）監(jiān)護,31,住院處理,診斷程序： 病史、體檢、ECG 、心電監(jiān)測 常規(guī)肌鈣蛋白、心肌酶檢查 確定是否再灌注治療 (溶栓-30min/急診PCI-90min,時間=生命,32,心肌酶及ECG動態(tài)變化,33,一般治療,吸氧(初24h) (鼻導(dǎo)管、面罩、機械通氣

9、) 低氧血癥、肺瘀血 發(fā)病6h、無低氧血癥和肺瘀血？ 臥床休息 1-3d 飲食和通便 鎮(zhèn) 痛 嗎啡3 mg靜脈注射，總量15mg 副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制,34,再灌注治療,溶栓治療 介入治療(PCI) 直接PCI 補救性PCI 急癥CABG,35,再灌注的益處,再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰發(fā)生率下降 增加運動耐量 更重要的降低急性期及遠期死亡率,36,再灌注時間影響治療效果,37,How to do,PCI,TRANSFER,LYSIS,AMI再灌注決策,38,直接PCI VS 溶栓,直接PCI VS 溶栓,39,再灌注策略的選擇 第1步:評估時間和風(fēng)險,發(fā)病時間,PCI所需時

10、間,危險分層,溶栓風(fēng)險,Antman et al. JACC 2004;44:682,40,發(fā)病3h者 如PCI治療無延誤，溶栓與直接PCI無差別 發(fā)病3h 者 如PCI治療無延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓 如不能在90min內(nèi)進行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓,2006年STEMI溶栓治療中國專家共識,第2步:選擇再灌注治療,41,溶栓適應(yīng)證,發(fā)病12h內(nèi)，至少二個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高 0.1mv的AMI患者,或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB的MI患者 發(fā)病1224h內(nèi)，仍然有缺血癥狀以及心電圖仍有ST段抬高 發(fā)病在12以上，但已無癥狀及無心電圖ST段抬高者，不宜溶栓,2006年

11、STEMI溶栓治療中國專家共識,42,Thrombolytic Treatment fibrinolytic agents to dissolve the freshly formed thrombus, reopen the coronary flow,43,已批準幾種常用溶栓藥的比較,Adapted from Table 15, pg 53.Accessed on August 6, 2004 /clinical/guidelines/stemi/index.pdf,鏈激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 劑量 1.5萬單位 最大劑量100mg 10U x

12、2次 30-50mg 30-60分鐘 2 min 根據(jù)體重 彈丸注射 無 無 有 有 抗原性 有 無 無 無 過敏反應(yīng) 有 無 無 無 全身纖維蛋白原 顯著 輕度 中度 最小 耗竭 90分鐘再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3級血流（% 32 54 60 63,44,介入治療,45,46,PTCA,47,介入治療,直接PCI 發(fā)病12h,如能在入院90內(nèi)進行球囊擴張,應(yīng)盡快對的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI 發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)嚴重充血性心力衰竭; (2)有血流動力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性; (3)持續(xù)心肌缺血癥狀,

13、48,介入治療,補救性PCI(溶栓治療失敗) (1)梗死后36內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18內(nèi)開始手術(shù); (2)發(fā)病不超過12h,有嚴重左心衰(包括肺水腫); (3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性,49,介入治療,溶栓再通后擇期PCI 如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天后); 有心衰, EF0.40,嚴重室性心律失常的患者也可行擇期PCI 溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭議,50,急癥CABG,行PCI失敗且有持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)紊亂; 有持續(xù)或難治性復(fù)發(fā)缺血,累及大量心肌但不適合行PCI和溶栓治療; 心梗后有室間隔缺損或二

14、尖瓣反流者行修補術(shù)時; 年齡75歲,有嚴重的三支病變或左主干病變,心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,并能在休克發(fā)生18h內(nèi)開始手術(shù); 左主干狹窄50%以上或三支病變,且存在危及生命的室性心律失常,51,CABG,52,藥物治療,硝酸酯類 受體阻滯劑 抗血小板治療 抗凝治療 ACEI及ARB 鈣拮抗劑 鎂制劑,調(diào)脂治療 醛固酮受體拮抗劑,53,硝酸酯類,硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯 療程：NG 滴注24-48小時，后改口服 劑量：從10 g/min開始，每5-10 min增加5-10 g 有效指標：癥狀控制、血壓正常者SBP降低10 mmHg或高血壓患者SBP降低30 mmHg 下壁伴右室梗死

15、時，慎用NG,54,抗血小板治療,阿斯匹林： 首劑300mg嚼服,維持量100mg. 氯吡格雷 (波立維、泰嘉) 首劑300mg,維持量75mg/d 支架置入者6月,55,抗凝治療,普通肝素： 溶栓治療的輔助治療 用法：沖擊量5000U靜注，維持1000 Uh滴注48h, 隨之用低分子肝素 監(jiān)測：測aPTT Q4-6h，調(diào)整劑量，apTT延長至對照的1.5-2.0倍(50-70s) 尿激酶溶栓時：溶栓后6h開始測定aPTT，待恢復(fù)到約70秒時使用,56,抗凝治療,低分子肝素： 優(yōu)點：方便、不需監(jiān)測aPTT、出血并發(fā)癥低 種類：克賽、速碧林、法安明、等 用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注

16、射 療程：5-7天,57,受體阻滯劑,無禁忌證時及早常規(guī)應(yīng)用 靜脈用藥 美托洛爾,劑量為5mg,iv，間隔5min后可再給予1-2次。用于較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者 口服用藥 美托洛爾：使用劑量必須個體化 注意禁忌證：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等,58,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,無禁忌證時，及早應(yīng)用 前壁梗死、心功能不全者，長期應(yīng)用 小劑量開始 不耐受時改為ARB 注意禁忌證：(1)SBP90mmHg ， (2)中重度腎衰; (3)雙側(cè)腎動脈狹窄; (4)對ACEI過敏,59,調(diào)脂治療,所有患者均應(yīng)進行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食 入院24h內(nèi)檢查血脂 盡早強化調(diào)脂治療，首選他汀類

17、,60,鈣拮抗劑,AMI治療中不作為一線用藥 頻繁梗死后心絞痛、而使用B受體阻滯劑有禁忌證或無效, 非二氫比啶類(維拉帕米或地爾硫卓) 梗死后血壓控制不理想時，長效制劑,61,鎂制劑,不主張常規(guī)補鎂治療 AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者 AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速 在5min內(nèi)靜推鎂制劑1-2g,62,醛固酮受體拮抗劑,左心衰竭癥狀、左室射血分數(shù)0.40或并存糖尿病的患者，且： 無嚴重腎功能不全男性血肌酐221umol/L),女性血肌酐 177umol/L, 已應(yīng)用治療劑量ACEI且無高鉀血癥,63,并發(fā)癥處理,急性左心衰 心原性休克 右心室梗死 心律失常 機械

18、并發(fā)癥,64,急性左心衰竭,利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20 mg； 硝酸甘油/硝普鈉:由10 g/min開始，逐漸加量，但SBP不低于90 mm Hg； 正性肌力藥： 多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分開始) ACEI: 急性期以短效ACEI為宜， 洋地黃制劑: 發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動時可用。 機械通氣: 急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者,65,心原性休克,升壓藥：多巴胺+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8 g/min。 IABP：藥物治療無效時，盡早IABP 硝普鈉：在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹慎、少量應(yīng)用。 開通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG,66,SURGI

19、CAL IAB CATHETER,67,ACAT I PLUS IABP SYSTEM,68,Principles of Counterpulsation,69,Balloon Placement,To pump,Left Subclavian,Descending Thoracic Aorta,Kidney,70,71,Deflated,Inflated,85%Occlusive,IAB OCCLUSIVITY,72,73,右室梗死和功能不全,下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅10-15。 V4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特異的改變。 下壁梗死時出現(xiàn)低血壓、無肺部羅音、伴

20、頸靜脈充盈 積極擴容治療，若補液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺 下壁心梗合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑,74,心律失常并發(fā)癥,陣發(fā)性室上速、房顫 減慢心室率：洋地黃制劑 、胺碘酮、美托洛爾 頻發(fā)室早： 24h內(nèi)，利多卡因 后期：受體阻滯劑、胺碘酮 持續(xù)性單形室速 利多卡因，胺碘酮、直流電復(fù)律 完全性AVB： 臨時心臟起搏,75,機械并發(fā)癥,心臟破裂： 游離壁破裂：心包填塞死亡 室間隔穿孔：心臟雜音，急癥或擇期手術(shù) 急性二尖瓣關(guān)閉不全 ： 乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索斷裂：突發(fā)左心衰竭和（或）低血壓，及早手術(shù),76,ACS的二級預(yù)防,77,急性心?；颊呱硐莞叨壬{中,現(xiàn)有

21、治療下仍有10%的ST段抬高心?；颊哂诔鲈汉笠粋€月內(nèi)死亡218%的男性和35%的女性在6年內(nèi)將再發(fā)心梗3 原因：目前再灌注治療的局限性 20%的患者早期再灌注治療不充分1 死亡率增加2倍 58%的患者發(fā)生血管再閉塞1 死亡率增加3倍,Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: /clinical/guidelines/stemi/index.pdf,78,急性冠脈綜合征的二級預(yù)防,戒煙 降低體重 控制血壓 抗血小板治療 控制血糖,調(diào)脂治療 ACEI 阻斷劑 抗心律失常,79,圍手術(shù)