TIA的鑒別與診斷

1、短暫性腦缺血發(fā)作（tia,內(nèi)容,一、定義 二、診斷思路 三、早期評(píng)價(jià)及診斷流程 四、治療,一、定義,tia （transient ischemic attack）傳統(tǒng)概念： 是由于大腦局灶性缺血而發(fā)生的神經(jīng)功能缺損，24小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失，不遺留任何神經(jīng)功能缺損，可反復(fù)發(fā)作。 但有些局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀可在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，但影像學(xué)上出現(xiàn)梗死灶，即所謂伴有一過(guò)性癥狀的腦梗死（cerebral infarction with transient symptoms, cits,2009年美國(guó)tia的 新定義：tia是由于局灶性的腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血，造成短暫的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1

2、小時(shí)，沒(méi)有腦梗死的依據(jù)。 2011 tia中國(guó)專家共識(shí) 新定義：鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下新定義： “腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙,2011中國(guó)專家共識(shí)操作建議,在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(dwi)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診tia。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為tia。 對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診tia,二、短暫性腦缺血

3、發(fā)作的診斷思路,tia的診斷思路分為6步： 1.是否tia? 2. 假性tia？ 是 否 3.哪個(gè)血管系統(tǒng)的tia？ 4.病因機(jī)制分類 5.全面檢查及評(píng)估 6.危險(xiǎn)因素評(píng)估,第1步，確定是否為tia。 tia的臨床特征包括： 1)突然起病：與其它類型的卒中一樣，是卒中樣起病。 2)腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀：不能只理解為腦缺血，視網(wǎng)膜缺血也是屬于tia的范疇。 3)持續(xù)時(shí)間短暫：經(jīng)典的概念為持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，但大多數(shù)病例的臨床發(fā)作時(shí)間病沒(méi)有那么長(zhǎng)時(shí)間，頸動(dòng)脈系統(tǒng)tia的平均發(fā)作時(shí)間為14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)tia平均時(shí)間為8分鐘，大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)緩解。新的定義把tia的時(shí)間界限改為1h，

4、但對(duì)這一觀點(diǎn)目前還存在爭(zhēng)議。 4)恢復(fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無(wú)任何肢體麻木或言語(yǔ)不利。 5)反復(fù)發(fā)作：可以不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一。 如果患者具備上述5個(gè)特點(diǎn)，就可作出tia的臨床診斷,第2步，鑒別真性tia還是假性tia，即鑒別診斷 1)局灶性癲癇后出現(xiàn)的todd麻痹（在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)短暫癱瘓）； 2)偏癱型偏頭痛：患者常有家族史，19號(hào)染色體上存在基因突變，偏癱為先 兆癥狀，數(shù)十分鐘后發(fā)生對(duì)側(cè)或同側(cè)頭痛，部分有構(gòu)音障礙或失語(yǔ)； 3)暈厥：全腦缺血時(shí)，患者會(huì)突然出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失； 4)meniere綜合征：特發(fā)性內(nèi)耳疾病，表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，常伴聽(tīng)力下降、 耳鳴

5、，易與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)tia混淆； 5)腦腫瘤、硬膜下血腫； 6)血糖異常：低血糖和血糖過(guò)高也可出現(xiàn)偏癱癥狀；血壓異常（低血壓）等 7) 眼科病：視神經(jīng)炎、青光眼、視網(wǎng)膜血管病變有時(shí)可突然出現(xiàn)視力障礙與頸內(nèi)動(dòng)脈眼支缺血癥狀相似，但多無(wú)其它局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀 8)癔病性發(fā)作、嚴(yán)重焦慮征、過(guò)度換氣綜合征等神經(jīng)功能性紊亂,第3步，區(qū)分導(dǎo)致tia征狀的供血?jiǎng)用}系統(tǒng)，是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)tia （1）特征性表現(xiàn)： horner征交叉癱(病側(cè)horner征，對(duì)側(cè)偏癱）、 眼動(dòng)脈交叉癱（病側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、失明和或?qū)?cè)偏癱及感覺(jué)障礙） （2）經(jīng)典癥狀包括： 突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙；突然

6、偏身感覺(jué)障礙； 單眼一過(guò)性黑朦；一過(guò)性語(yǔ)言障礙,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)tia,1) 特征性表現(xiàn)： 跌倒發(fā)作（表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性肌張力喪失，不能完成正常姿勢(shì)、 短暫性全面遺忘癥（tga:病人短期內(nèi)突然不能接受新的信息，主要表現(xiàn)記憶力喪失，而保留遠(yuǎn)期記憶，常在24小時(shí)內(nèi)緩解） (2) 主要癥狀包括： 眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障 礙、交叉性運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙，椎基底動(dòng)脈系 統(tǒng)tia很少伴有意識(shí)障礙,第4步，明確tia的病因和發(fā)病機(jī)制。 為了尋找病因和評(píng)估危險(xiǎn)因素，對(duì)于初發(fā)tia的患者應(yīng)進(jìn)行下列檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能（凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）、空腹血糖、血膽固醇和12導(dǎo)聯(lián)心電圖

7、；其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高危患者中進(jìn)行，如評(píng)估高凝狀態(tài)的相關(guān)檢查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動(dòng)脈炎相關(guān)的檢查,血流動(dòng)力學(xué)型,微栓塞型,動(dòng)脈-動(dòng)脈,心源性,其它,短暫性腦缺血發(fā)作,病因與發(fā)病機(jī)制,1.血流動(dòng)力學(xué)型,血流動(dòng)力學(xué)型tia是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生tia，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的tia占很大一部分。 在這種情況下，提高血壓的治療最重要,2.微栓塞型機(jī)制,1)動(dòng)脈源性微梗塞型tia 由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果

8、栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)tia。 主要治療：抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊 (2)心源性微梗塞型tia 發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性tia。 主要治療：抗凝,3.其它,1）血液成分的改變：各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)等，也可參與tia發(fā)病。（如嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥、白血病、血小板增多癥、異常蛋白質(zhì)血癥、高脂蛋白質(zhì)血癥等） （2）鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：當(dāng)有鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，上肢活動(dòng)可引起椎動(dòng)脈的鎖骨下盜血而引起椎基底動(dòng)脈tia及患側(cè)上肢缺血性癥狀,第5步：tia全面檢查和評(píng)估,全面檢查： 1.一般檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能（凝血酶原

9、時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）、空腹血糖、血膽固醇和12導(dǎo)聯(lián)心電圖；其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高?；颊咧羞M(jìn)行，如評(píng)估高凝狀態(tài)的相關(guān)檢查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動(dòng)脈炎相關(guān)的檢查。 2.血管檢查：所有tia患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估，可利用ct血管成像(cta)、磁共振血管成像(mra)和數(shù)字減影血管造影(dsa)等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(tcd)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。dsa是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(cea)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(cas)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),第5步：tia全面檢查和評(píng)估,評(píng)估： 1.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估

10、：應(yīng)用dsa、腦灌注成像和tcd檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值 2.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨mri及tcd微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。 3.心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，tia發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或holter。對(duì)于懷疑tia的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(tte)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(tee)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)

11、脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。 4.根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查,特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑tia患者的評(píng)價(jià),第6步，評(píng)估tia的危險(xiǎn)因素，判斷預(yù)后,常用的tia危險(xiǎn)分層工具為abcd評(píng)分系統(tǒng)(abcd和abcd2)，其中abcd 2評(píng)分能很好的預(yù)測(cè)短期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛 最新的研究表明，在abcd 2評(píng)分基礎(chǔ)上增加tia發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(abcd 3和abcd 3-i)，能更有效的評(píng)估tia患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn) tia患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好,abcd評(píng)分系統(tǒng),

12、abcd評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,reuters health 2005.6.24,abcd2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,lancet 2007, 369 (9558): 283,abcd評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層界值,28,三、tia早期評(píng)價(jià)與診斷流程,四、tia的治療 （一）內(nèi)科治療,內(nèi)科藥物治療（2009aha,2011非心源性栓塞性tia的抗栓治療,不推薦使用口服抗凝藥物及常規(guī)使用靜脈抗凝劑治療。建議對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療 阿司匹林(50325 mgd)單藥治療和氯吡格雷(75 mgd)單藥治療，均是初始治療的可選方案 但對(duì)于24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)75 mgd)和阿司匹林治療(首次16

13、2 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)81 mgd)90 d，有降低短期(90 d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 能否常規(guī)推薦使用雙重抗血小板治療有待于更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證,心源性栓塞性tia,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的tia患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)inr值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。 對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。 竇性節(jié)律的tia患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病ef20,其它病