西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議(終版

1、 編號(hào)： 蓮湖區(qū)棗園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議住址： 蓮湖區(qū)棗園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姓名： 性別： 年齡： 電話： 西安市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲 方：蓮湖區(qū)棗園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 聯(lián)系電話： 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 乙 方：姓名： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 家庭地址： 醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院： 中航工業(yè)西安醫(yī)院 服務(wù)周期：1年溫馨提示：1.乙方應(yīng)具有完全民事行為能力，無民事行為能力者簽約服務(wù)時(shí)需監(jiān)護(hù)人陪同并簽字。2.在簽署本協(xié)議前，請(qǐng)乙方或其代理人仔細(xì)閱讀本協(xié)議各項(xiàng)條款，如有疑問請(qǐng)及時(shí)咨詢。3.乙方或其代理人在簽署協(xié)議后即視為完全理解并同意接受本協(xié)議的全部條款。4.甲乙雙方在平等、自愿、

2、公平、誠(chéng)實(shí)、信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，簽訂如下服務(wù)協(xié)議。一、甲方職責(zé)（一）免費(fèi)健康管理服務(wù)。1.為乙方建立居民健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任，并為乙方提供居民電子健康檔案的存儲(chǔ)和查詢。2.掌握乙方的既往史、治療史、血壓、血糖及健康狀況，對(duì)健康人群至少每年免費(fèi)進(jìn)行1次個(gè)性化健康教育。（二）免費(fèi)健康咨詢服務(wù)。為乙方提供健康教育咨詢，發(fā)放健康處方，個(gè)性化健康教育，并通過移動(dòng)應(yīng)用程序、社交工具、互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺(tái)、面對(duì)面的方式等為乙方提供，用藥指導(dǎo)、就醫(yī)指引、健康生活方式指導(dǎo)等健康咨詢服務(wù)。原則上咨詢服務(wù)時(shí)間為每日8時(shí)至2時(shí)。（三）提供優(yōu)先和預(yù)約服務(wù)。乙方在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診、疫苗接種、健康體

3、檢時(shí)均可享受優(yōu)先服務(wù)或預(yù)約服務(wù)，享受相對(duì)獨(dú)立就診區(qū)，每次診療時(shí)間不低于10分鐘。為乙方患者優(yōu)先安排轉(zhuǎn)診服務(wù)。（四）醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估服務(wù)。為乙方的就醫(yī)活動(dòng)提供建議，指導(dǎo)居民建立基層首診、分級(jí)診療的有序就醫(yī)觀念，幫助乙方合理控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，避免盲目尋醫(yī)、無序就醫(yī)、過度醫(yī)療等。（五）根據(jù)乙方的具體情況，提供以下免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)人群服務(wù)內(nèi)容選擇服務(wù)項(xiàng)目備注65歲以上老年人健康管理建立健康檔案并開展每年1次的免費(fèi)健康管理和健康指導(dǎo)，其中健康管理包括：生活方式與健康狀況的評(píng)估、中醫(yī)健康管理服務(wù)、體格檢查、輔助檢查。輔助檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎

4、功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂、心電圖檢查，B超、胸部X線片以及 。0-6歲兒童健康保健為0-6歲兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)）、中醫(yī)健康指導(dǎo)，為新生兒進(jìn)行家庭訪視。孕產(chǎn)婦健康保健為孕期婦女提供5次孕期健康教育和指導(dǎo)，以及2次產(chǎn)后訪視指導(dǎo)，為婦女提供整個(gè)孕產(chǎn)期的保健咨詢指導(dǎo)（包括孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)褥期健康管理、產(chǎn)后恢復(fù)、計(jì)劃生育的咨詢指導(dǎo)、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。計(jì)劃免疫（預(yù)防接種）為轄區(qū)內(nèi)居住的0-6兒童和其他重點(diǎn)人群規(guī)范進(jìn)行預(yù)防接種服務(wù)。規(guī)范進(jìn)行預(yù)防接種管理及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0-6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防

5、接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序,對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。按照預(yù)防接種工作規(guī)范規(guī)范做好接種前、接種時(shí)、接種后的工作。如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng),接種人員應(yīng)按照全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。高血壓病患者健康管理為高血壓患者提供健康指導(dǎo)、管理服務(wù)。每半年至少免費(fèi)測(cè)量血壓一次，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪服務(wù)，根據(jù)血壓控制情況進(jìn)行分類干預(yù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。2型糖尿病患者健康管理為2型糖尿病慢性病患者提供健康指導(dǎo)、管理服務(wù)。每半年至少免費(fèi)測(cè)量空腹血糖一次，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪服務(wù)，根據(jù)血糖控制情況進(jìn)行分類干預(yù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。嚴(yán)重精神障礙患者健康管理為嚴(yán)重精神

6、障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)管理、隨訪評(píng)估和健康體檢服務(wù)。每年至少隨訪4次，并對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估（包括危險(xiǎn)性評(píng)估、社會(huì)功能狀況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷以及患者的自身狀況評(píng)估），根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)。在患者病情許可，經(jīng)監(jiān)護(hù)人或患者同意，每年進(jìn)行1次健康體檢。疾病預(yù)防控制為肺結(jié)核等傳染病患者進(jìn)行篩查及推介轉(zhuǎn)診、督導(dǎo)、隨訪管理等疾病預(yù)防控制管理。殘疾人康復(fù)對(duì)疾病恢復(fù)期和殘疾人及時(shí)隨訪了解病情，形成功能訓(xùn)練和康復(fù)計(jì)劃。計(jì)劃生育特殊家庭為計(jì)劃生育特殊家庭提供健康教育、生活方式、健康狀況的評(píng)估、心理咨詢等健康管理服務(wù)。轄區(qū)居民建檔對(duì)轄區(qū)居民建立健康檔案并免費(fèi)提供12項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。二、乙方職責(zé)（一）按照甲方

7、要求，如實(shí)提供個(gè)人基本資料、健康狀況、既往病史等。個(gè)人信息發(fā)生變更及時(shí)通知甲方。（二）按照預(yù)約登記時(shí)間就診、上門訪視等，對(duì)預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給予足夠的便利。（三）在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，理解并尊重醫(yī)生，配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療健康服務(wù)。（四）積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，服從甲方提供的健康咨詢建議和生活方式、治療等干預(yù)治療方案。三、其他1.乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向監(jiān)督部門投訴協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。2.本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各持一份。本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章、乙方簽字后生效，有效期為一年。期滿后甲乙雙方若無異議，簽字確認(rèn)即為續(xù)約。3.

8、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。因本協(xié)議產(chǎn)生的糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商不成，雙方可向區(qū)（縣）級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門投訴。仍無法解決的，可按有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定處理。簽 約 頁(yè)（ ）年度，重點(diǎn)人群類別（請(qǐng)打，可多選）。序號(hào)類別標(biāo)記序號(hào)類別標(biāo)記165歲以上老年人健康管理7疾病預(yù)防控制2計(jì)劃免疫（預(yù)防接種）8嚴(yán)重精神障礙患者健康管理30-6歲兒童健康管理9殘疾人康復(fù)4孕產(chǎn)婦健康管理10計(jì)劃生育特殊家庭5高血壓病患者健康管理11轄區(qū)居民建立健康檔案62型糖尿病患者健康管理（ ）年度有償個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容1.2.3.（ ）年度簽約服務(wù)周期： 年 月 日 年 月 日甲方（蓋章）：蓮湖區(qū)棗園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （簽字）： 家庭醫(yī)生 年 月 日乙方（簽字）： 年 月 日簽 約 頁(yè)（ ）年度，重點(diǎn)人群類別（請(qǐng)打，可多選）。序號(hào)類別標(biāo)記序號(hào)類別標(biāo)記165歲以上老年人健康管理7疾病預(yù)防控制2計(jì)劃免疫（預(yù)防接種）8嚴(yán)重精神障礙患者健康管理30-6歲兒童健康管理9殘疾人康復(fù)4孕產(chǎn)婦健康管理10計(jì)劃生育特殊家庭5高血壓病患者健康管理11轄區(qū)居民建立健康檔案62型糖尿病患者健康管理（ ）年度有償個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容1.2.3.（ ）年度