第四部分心境障礙與自殺

1、心境障礙與自殺（Mood Disorder and Suicide,心境障礙,概述 診斷及癥狀表現(xiàn) Diagnostic systems 病因 治療 Medication and psychotherapy,一、概述,以往稱為情感障礙(Affective disorders) DSM-III-R(1987)稱心境障礙 ICD-10(1992)稱心境障礙 CCMD-3(2001)稱心境障礙(情感性精神障礙,學習心境障礙的重要性,1、隱匿性抑郁癥（masked depression) 情緒的抑郁表達不良。 情緒的軀體表達加重。 常見主觀有慢性疼痛。 心慌、胸悶、胸痛及憋氣等,學習心境障礙的重要性,

2、2、軀體疾病伴發(fā)抑郁 內(nèi)科住院患者中約有1/3伴抑郁癥: 糖尿病 1418 晚期腎病 22 癌癥 2045 中風者 33 帕金森 1/3（約33,綜合性醫(yī)院內(nèi)科區(qū)417例軀體疾病患者: 中度以上的抑郁患者約為23.7% 重度抑郁癥患病率3.4% 內(nèi)科醫(yī)生的識別力僅為10.5,情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)，與有機體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)。（weather，天氣） 情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。 愛國（情感）-怒火（情緒） 心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)。 （climate，氣候,基

3、本概念,正常情緒,七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚 愉快-高興-欣快-歡喜-狂喜-消魂狀態(tài) 憤怒-暴怒 沮喪-傷感-憂愁-悲哀-悲痛 緊張-驚慌 害怕-恐懼-恐怖,心境障礙： 明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙，并有相應的思維和行為改變。可有精神病性癥狀。 心境障礙（mood disorder）： 又稱情感性精神障礙，是以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變，可有精神性癥狀,二、診斷及癥狀表現(xiàn),躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作 抑郁的不同類型 其他心境障礙,心境障礙 單相(unipolar)障礙 (DSM-IV) -單次或反復的抑郁

4、(depression)發(fā)作 雙相(bipolar)障礙 (DSM-IV) -單次或反復的躁狂(mania)發(fā)作-型 -單次或反復的躁狂抑郁發(fā)作-型 P147,躁狂發(fā)作,表現(xiàn)下列項以上： 自我估價過高或夸大。 睡眠需要減少。 比平時更健談。 意念飄忽。 隨境轉(zhuǎn)移。 有目的的活動增多。 過分地參與某些享樂活動。 癥狀至少持續(xù)一周,躁狂發(fā)作診斷標準,1、癥狀標準：以情感高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）。 （1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移。 （2）語量增多。 （3）思維奔逸，聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗。 （4）自我評價過高或夸大,躁狂發(fā)作診斷標準,5）精力充沛、不感疲乏、活動

5、增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動。 （6）行為魯莽。 （7）睡眠需要減少。 （8）性欲亢進,躁狂發(fā)作診斷標準,2、嚴重標準：嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。 3、病程標準：（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)1周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的 癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作至少1周。 4、排除標準：排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙,抑郁發(fā)作,典型癥狀： 心境低落 興趣和愉快感喪失 導致勞累感增加和活動減少的精力降低 附加癥狀： 集中注意和注意能力降低 自我評價和自信降低 自罪觀念和無價值感 認為前途暗淡

6、悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降,發(fā)作至少持續(xù)周。 按照病情的嚴重狀況，根據(jù)ICD-10，抑郁發(fā)作可分為： 重度發(fā)作： 中度發(fā)作：或 輕度發(fā)作： 重度抑郁發(fā)作不伴精神病性癥狀 重度抑郁發(fā)作伴精神病性癥狀,亞伯拉罕 林肯,抑郁發(fā)作,抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上） 內(nèi)心體驗：壓抑、沮喪、悲傷 未語淚先流 隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情,2.抑郁的主要癥狀： 三低癥狀：情緒低落、思維遲緩、活動減少 三無癥狀：無助、無望、無價值 三自癥狀：自責、自罪、自殺 積極性和動機喪失 自我評價顯著下降 嚴重而深刻的失落感（feeling of loss） 興趣顯著下降和減退,情感低落

7、 思維遲緩,終日憂心忡忡、長吁短嘆 任何事情都提不起勁 晨重夜輕 罪惡妄想,思維聯(lián)想速度緩慢 感到腦子不能用了,意志活動減退,行為緩慢 生活被動 不想做事 不愿與周圍人接觸交往 不愿參加平常喜歡的活動和業(yè)余愛好 有消極自殺的觀念或行為,3.抑郁的伴隨癥狀生物學癥狀 精神運動性抑制木僵（stupor） 睡眠障礙早醒 性欲減退或喪失 體重下降 內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛 植物神經(jīng)功能紊亂,4.抑郁的伴隨癥狀精神癥狀 思維遲緩和行為抑制 幻覺妄想內(nèi)容與心情協(xié)調(diào) 焦慮 注意不集中、記憶下降 猶豫不決、強迫觀念約25%-30% 疑病癥狀 人格解體典型的情感解體,季節(jié)性抑郁障礙 產(chǎn)后抑郁癥

8、更年期抑郁癥,抑郁障礙的特殊類型 P142-144,抑郁發(fā)作診斷標準,1、癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項符合： （1）興趣喪失，無愉快感。（2）精力減退或疲乏感。（3）精神運動性遲滯或激越。（4）自我評價過低、自責、或有內(nèi)疚感。（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降。（6）反復出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為。（7）睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過多。（8）食欲降低或體重明顯減輕。（9）性欲減退,抑郁發(fā)作診斷標準,2、嚴重標準：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 3、病程標準：（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合

9、分裂癥的癥狀標準，在分裂癥緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。 4、排除標準：排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙,病程和預后,躁狂發(fā)作：平均病程3個月。 最終完全恢復為50%，對于每次發(fā)作顯著和完全緩解率為70%80%。 抑郁發(fā)作：平均病程6-8個月。 有一次發(fā)作50%的患者會復發(fā)、有二次發(fā)作70%的患者會復發(fā)、有三次發(fā)作100%的患者會復發(fā),雙相障礙診斷標準,目前發(fā)作符合某一型抑郁或躁狂標準，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合發(fā)作,Beck量表 心境障礙 抑郁癥 雙相心境 環(huán)性心境 惡劣心境 抑郁性神經(jīng)癥 抑郁性人格障礙 前驅(qū)期、緩解期,其他心境障礙,

10、心境惡劣障礙(Dysthymia) P150 輕度的抑郁。 過去CCMD系統(tǒng)稱為抑郁性神經(jīng)癥。 環(huán)性心境障礙(Cyclothymia) P151 在數(shù)年內(nèi)一直處于輕躁狂或抑郁發(fā)作中，癥狀和惡劣心境一樣較輕微,環(huán)性心境障礙 指情感高漲與低落反復交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作似的診斷標準。 惡劣心境障礙 指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂,1、癥狀標準：反復出現(xiàn)的心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準。 2、嚴重標準：社會功能受損較輕。 3、病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少2年，但在 2 年中可有數(shù)月的間歇期。 4、排除標準,環(huán)性心境障礙診斷標準,

11、1、癥狀標準：持續(xù)脆存在的心境低落，但不符合任何一型的癥狀標準，同時無躁狂癥狀。 2、嚴重標準：社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。 3、病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少2年，在2年中至少有2個月的間歇期。 4、排除標準,惡劣心境診斷標準,No major depressive episode during the first two years of the disturbance. Not better accounted for by other mood disorder. No history of manic or mixed episode. Symptoms did no

12、t occur during the course of a psychotic disorder. Not due to a substance or general medical condition. Cause clinically significant distress or impairments,抑郁的不同類型,精神病性 vs. 神經(jīng)癥性抑郁 P152 內(nèi)源性抑郁 vs. 反應性抑郁 P153 早發(fā)性 vs. 遲發(fā)性 P154 焦慮 vs. 抑郁,三、病因,生物醫(yī)學的解釋： 遺傳、生物化學研究。 心理學的解釋： 主要針對抑郁癥，很少見到對躁狂的解釋。 心理動力學 行為理論 認知

13、理論,病因和發(fā)病機制,一）遺傳因素 1、家系研究 2、雙生子研究與寄養(yǎng)子研究 3、分子遺傳學的研究,二）神經(jīng)生化改變 1、 5-羥色胺假說 2、 去甲腎上腺素假說 3、 多巴胺假說 4、 -氨基丁酸假說,病因和發(fā)病機制,三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常 （四）腦電生理變化 （五）神經(jīng)影像變化 （六）心理社會因素,病因和發(fā)病機制,四、治療,醫(yī)學的治療： 心理學的治療： 心理動力學治療 認知治療,Depression Treatment,Medical treatment: Therapy usually includesantidepressant medication and supportive ca

14、re such as psychotherapy. Other less widely used therapies, such as electroconvulsive therapy(ECT), are used in severe cases,治療與預防,二）抑郁癥的治療 1、抗抑郁藥 （1）三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥 （2）單胺氧化酶抑制劑 （3）選擇性5-HT再攝取抑制劑 （4）其他新抗抑郁藥 2、電抽搐治療和改良電抽搐治療 3、心理治療,治療原則： 全面考慮年齡和軀體狀況。 盡量單一用藥。 全程治療：急性治療和維持治療。 輔以心理治療。 積極治療相關(guān)的共病。 治療分期： 急性期治療：6

15、-8周。 維持期治療：2次發(fā)作者可以維持治療2-3年,預防復發(fā),躁狂發(fā)作 鋰鹽預防性治療。 抑郁發(fā)作 第一次發(fā)作 維持治療時間6-12月。 第二次發(fā)作 維持治療時間 3-5 年。 第三次發(fā)作 維持治療時間應是長期， 甚至終生服藥,Suicide Rates According to Age,概述,國外自殺率：10-25人/10萬 我國自殺率: 男：14.7人/10萬 女：19.6人/10萬 平均：17.07人/10萬 (1989年) 自殺為全人口死因第五位,自殺的心理表現(xiàn),非沖動性自殺的發(fā)展階段： 1、當事人遇到問題，把自殺當成是解決問題的一種可能的方法。 2、準備自殺者發(fā)出“求助的呼喚”，內(nèi)心的矛盾沖突激烈。 3、自殺者作出堅決的自殺決定，外表平靜。 (Poeldinger, 1983,非沖動性自殺與沖動性自殺： 非沖動性自殺：有預謀，被救仍可能再嘗試。 沖動性自殺：無預謀，被救通常后悔,北京心理危機研究與干預中心資料,