圍手術(shù)期疼痛管理ppt課件

1、圍手術(shù)期疼痛管理蘭大一附院 胡龍2014年7月04日藍寶石飯店,2,疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應(yīng)，與生理、心理及社會文化等多因素相關(guān),什么是疼痛,3,手術(shù)導(dǎo)致疼痛的機理,4,鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致一系列病理生理后果的產(chǎn)生,/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf,5,Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094,術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題,6,疼痛管理的原則 -有效控制疼痛，降低藥物并發(fā)癥,7,1、麻醉醫(yī)生疼痛管理的重要合作者 2、手術(shù)醫(yī)生 （1）微

2、創(chuàng)操作 （2）傷口周圍浸潤麻醉 （3）止血帶的應(yīng)用,術(shù)中疼痛管理,8,1、作用機理作用中樞，提高痛域 2、藥物選擇 （1）阿片類 （2）曲馬多 （3）COX-2抑制劑 （4）不推薦應(yīng)用非選擇NSAIDS，術(shù)前停用 7-10天 3、用藥方法 按時給藥 VS 按需給藥,術(shù)前超前鎮(zhèn)痛,9,術(shù)后疼痛管理,10,聯(lián)合鎮(zhèn)痛,11,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,推薦使用： 術(shù)前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； 術(shù)后，兩種方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根據(jù)術(shù)后疼痛程度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSIADS) ，（NSIADS應(yīng)用不超過三天） 2、丁丙諾啡透皮貼劑 1-2貼/7天（根據(jù)術(shù)后疼痛程

3、度不同）+短效鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS)，（NSIADS應(yīng)用不超過三天） 康復(fù)期，兩種方案：（避免急性疼痛轉(zhuǎn)變成慢性疼痛） 1、繼續(xù)使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒斷癥） 2、丁丙諾啡透皮貼劑1貼/7天,12,丁丙諾啡透皮貼劑 藥理學(xué)特點及臨床應(yīng)用,13,丁丙諾啡的化學(xué)結(jié)構(gòu),分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙諾啡是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，又名“布諾啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，結(jié)構(gòu)與嗎啡類似 1979年開始在臨床應(yīng)用 丁丙諾啡透皮貼劑（2001年,Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326

4、,丁丙諾啡,嗎啡,14,丁丙諾啡透皮貼劑的結(jié)構(gòu),機械破壞貼劑不會引起貼片中有效成分的流失 藥物過量的風(fēng)險很小 活性成分的丟失風(fēng)險很小,丁丙諾啡透皮貼劑的橫斷面（非按比例,15,丁丙諾啡透皮貼劑可持續(xù)穩(wěn)定釋放藥劑,丁丙諾啡透皮貼每周給藥可實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定的血藥濃度，確保臨床持續(xù)鎮(zhèn)痛1 丁丙諾啡首劑給藥后48小時可達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度1,1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) Investigators Brochure. Version 9. 2010 Jul. 2. Kapil RP, et al. Once-Weekl

5、y Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012,16,丁丙諾啡透皮貼劑藥物耐受/依賴,丁丙諾啡不會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少和功能下降,Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharm

6、acol Exp Ther, 292:112734. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326,阿片受體在激動劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依

7、賴的主要原因1。 研究表明，芬太尼和嗎啡會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量減少35和9，而同等量丁丙諾啡可使阿片受體數(shù)量升高10(P0.05) 1,正在使用高劑量 受體激動劑的人（藥物濫用者），丁丙諾啡可加速戒斷癥狀，而不會出現(xiàn) 濫用者期望體驗到的“欣快感”，并能夠?qū)褂稍盟幬镆鸬暮粑种啤＿@也是丁丙諾啡常 被作為治療成癮的藥物的原因2,17,CYP3A4抑制劑可能會影響丁丙諾啡藥效10,11 甲酮康唑是CYP3A4的強抑制劑，對丁丙諾啡透皮貼劑無明顯影響10,11 某些蛋白酶抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用丁丙諾啡舌下含服片后，增高丁丙諾啡和去甲丁丙諾啡的血漿濃度，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)11，如： 阿扎那韋 利托那韋

8、 降低肝臟血流的藥物，會降低丁丙諾啡的肝排泄速率10，如： 氟烷 目前沒有關(guān)于CYP3A4同工酶誘導(dǎo)劑與丁丙諾啡潛在相互作用的研究10,11，如： 苯巴比妥 卡馬西平 苯妥英 利福平 應(yīng)監(jiān)測此類患者,丁丙諾啡透皮貼劑藥物相互作用,18,丁丙諾啡透皮貼劑與嗎啡的劑量換算,Akinson TJ.Fudin J.Pandula et al. Medication Pain Management in the Elderly: Unique and Underutilized Analgesic Treatment Options. Clin Ther. 2013 Nov;35(11):1669-89

9、,19,丁丙諾啡/丁丙諾啡貼劑在國外的管制級別,在美國丁丙諾啡屬于Schedule III，與嗎啡、芬太尼、羥考酮等分類為Schedule II的藥物不同，在處方要求、物流、倉儲、經(jīng)營權(quán)許可等方面起管理更接近于普通藥品。 丁丙諾啡透皮貼劑至少在以下國家使用普通處方，管制嚴格程度（Schedule III）不同于阿片類藥物：奧地利、阿根廷、丹麥、芬蘭、墨西哥、西班牙、瑞典、英國、新西蘭,20,丁丙諾啡透皮貼劑藥理學(xué)總結(jié),身體依賴較完全激動劑小1,2 丁丙諾啡是部分激動劑 可能出現(xiàn)戒斷癥狀的風(fēng)險較低 血藥濃度緩慢降低（取下敷貼12小時后濃度降低50%） 1,3 如果出現(xiàn)戒斷綜合征，通常是較輕的，一

10、般2天后出現(xiàn)，最多可能持續(xù)至2周1,2 貼劑含丁丙諾啡劑量低，起效慢，通過使用貼劑獲得“欣快感”的可能性很低 戒毒時維持劑量約需丁丙諾啡舌下16mg/日，通過貼劑不可能獲得替代效果 血藥濃度達穩(wěn)態(tài)需48-72小時，無法快速獲得“欣快感” 與很多阿片類藥物相比,濫用的可能有限 可能類似于激動-拮抗類阿片類藥物3 敷貼不含貯液池，不易提取丁丙諾啡1,Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Kress HG. Eur J Pain 2009;13:219230. Johnson

11、RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326,21,丁丙諾啡透皮貼劑耐受性和安全性,Spyker DA, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50(Suppl 4):S66. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326. Spyker DA, et al. Anaesthesiology 2001;95:Abstract A-826. Karlsson M, Berggren AC. Clin Ther 2009;31:503513,多數(shù)長期應(yīng)用的患者表現(xiàn)

12、出良好的耐受1，2，未出現(xiàn)意外的安全問題 平均用藥時間：234天，范圍：1-609天1 在應(yīng)用超過84天的慢性背痛患者中，與羥考酮/對乙酰氨基酚相比有很好的安全性3 耐受性良好，且在骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性中到重度疼痛中，與曲馬多緩釋片4療效相當(BTDS5-10ug/h，曲馬多200-300mg/天,22,特殊人群,Filitz J, et al. Eur J Pain 2006;10:743748. Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Eltahtawy A, et al

13、. J Clin Pharmacol 2001;41:1027. Abstract 56. Reidenberg BE, et al. 19th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000, Nov 25; Atlanta. Abstract 776,腎功能不全患者不需調(diào)整劑量1 輕到中度肝功能不全患者不需調(diào)整劑量2 重度肝功能不全患者需用替代療法2 不同年齡、種族或性別不需調(diào)整劑量3,4 不建議用于18歲以下患者2 孕婦及哺乳期婦女禁用2 用于發(fā)熱的患者時需監(jiān)測2,23,多國跨學(xué)科專家組對6種WHO三階梯臨床常用藥物在老年患者中使用的共識申明,23,Joseph Pergolizzi, et al. Pain P