降低病區(qū)口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)

1、降低病區(qū)口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn),發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題,問題陳述,08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實(shí)是該組首席護(hù)士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個(gè)小時(shí)，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量,降低病區(qū)口服藥給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn),尋找問題原因,口服藥給藥流程,護(hù)工送空藥 盤至藥房,藥房擺藥,送藥盤回病區(qū),責(zé) 任 組 查 對,空藥盤放在護(hù)士站臺(tái)面,11：30發(fā) 中餐藥,17:00發(fā) 晚餐藥,第二天上 午7：30 發(fā)早餐藥,主班 整理藥盤,魚骨圖,人,機(jī),法,料,環(huán),護(hù)士責(zé)任心,護(hù)士年資職稱,護(hù)士代班,護(hù)工,發(fā)藥第一,相互提醒,藥物宣教,主班整理藥盤時(shí)間,藥盤

2、放置位置,空藥盤標(biāo)識(shí),無空藥盤標(biāo)識(shí),工作被打斷,工作量大,發(fā)藥查對流程欠完善,給藥錯(cuò) 誤風(fēng)險(xiǎn),護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)無,根據(jù)魚骨圖排列所有原因， 科內(nèi)護(hù)士對缺陷產(chǎn)生的主要原因 進(jìn)行投票，每人投4票，按得票高 低，選出4個(gè)主要原因,確定主因,1.藥盤放置標(biāo)識(shí)不清 2.發(fā)藥查對流程欠完善 3.護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn) 4. 主班整理藥盤時(shí)間、內(nèi)容,建立和完善一套制度和流程,針對藥盤放置標(biāo)識(shí)不清的改進(jìn)措施一,藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識(shí)“已發(fā)藥品”“未發(fā)藥品,改進(jìn)前,改進(jìn)后,針對藥盤放置標(biāo)識(shí)不清的改進(jìn)措施二,口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識(shí),針對發(fā)藥查對流程欠完善： 改進(jìn)口服藥的給藥流程,

3、主班 整理藥盤,護(hù)工送空藥 盤至藥房,藥房擺藥,送藥盤回病區(qū),責(zé) 任 組 查 對,11：30發(fā) 中餐藥,17：00發(fā) 晚餐藥,7：30發(fā) 早餐藥,空藥盤放在護(hù)士站臺(tái)面,增加標(biāo)識(shí),中班查對,前夜班查對,確定整理內(nèi)容,明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡,針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施,制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)： 1）須接到主班的指令； 2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識(shí)； 3）藥盤內(nèi)無剩藥,效果驗(yàn)證,2008年4-12月份流程執(zhí)行率,1、提高了口服給藥安全性； 2、優(yōu)化了護(hù)理工作流程，提高了工作效率,分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生,標(biāo)準(zhǔn)化,列入標(biāo)準(zhǔn)化