起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗感染問題

1、起搏器植入術(shù)圍術(shù)期抗感染問題,植入裝置感染面面觀,美國起搏器和ICD感染發(fā)病率趨勢,2004年 1.53% 2011年 2.41,植入裝置感染發(fā)病率,JACC 2004 JACC 2011,植入裝置感染率與 ICD/CRT植入,美國ICD/CRT-D植入量的快速增長，伴隨感染率的顯著升高，感染率的增速超過CIED同期植入量增速。 植入裝置感染四大高危人群：心衰、腎功能不全、糖尿病、呼吸衰竭,植入裝置感染的時間,植入裝置感染發(fā)生率 75/3410 (2.2%） 2000年- 2007年 植入裝置感染的時間 0-64 月（平均14月） 早期感染 early infection (12 月)，28例

2、 (37%) 病原菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)陽性率：早期感染明顯高于延遲感染 囊袋培養(yǎng)陽性率：早期感染 61%，延遲感染 23,Risk factors and time delay associated with cardiac device infections Heart 2008,植入裝置感染的危險因素,患者相關(guān)因素 心衰、糖尿病、腎功能不全、呼吸衰竭 長時間口服抗凝劑 長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑 高齡/消瘦/低蛋白 術(shù)前 24H 發(fā)熱,European Heart Journal 2013,PACE 2012,植入裝置感染的危險因素,手術(shù)相關(guān)因素 CRT/ICD等復(fù)雜植入裝置 植入裝置置換/升

3、級 過長手術(shù)時間 植入經(jīng)驗和植入中心植入量 圍手術(shù)期未使用抗生素預(yù)防 術(shù)后囊袋血腫和囊袋潰破 其他：臨時起搏/急診手術(shù) 囊袋制作： 皮下/肌間，置換/升級,Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Circulation 2007 Device-Related Infection Among Patients With Pacemakers and Implantable Defibrillators Risk Factors,. J Cardiovasc

4、 Electrophysiol, 2010,植入裝置囊袋血腫和囊袋潰破,囊袋血腫 發(fā)生率 5% 擇期PCI和裝置植入哪個先進行？ 植入裝置圍植入期抗凝藥替換/停用和重新服用時間？ 囊袋血腫處理策略 囊袋潰破 復(fù)雜植入裝置 植入裝置升級/置換 皮下囊袋 植入裝置的體積和外形,Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Circulation 2007 Device-Related Infection Among Patients With Pacemakers

5、 and Implantable Defibrillators Risk Factors,. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010,心衰患者植入裝置感染的風(fēng)險,心衰與CRT/ICD等復(fù)雜植入裝置 缺血/非缺血性心肌病/心衰房顫的抗凝與囊袋血腫 心衰全身情況：高齡/消瘦/低蛋白/呼吸衰竭/腎功能 植入裝置 置換/升級 手術(shù)操作長/左室導(dǎo)線/囊袋制作（皮下,心衰患者是植入裝置感染的高危人群,Device-Related Infection Among Patients With Pacemakers and Implantable Defibrillators Inc

6、idence, Risk Factors, and Consequences. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010,植入裝置感染的預(yù)防,圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用 選擇合適的植入裝置 更多選擇易拔除電極導(dǎo)線 主動固定 單Coil除顫導(dǎo)線 植入裝置的形狀與囊袋壓力 術(shù)中使用抗生素封套/貼膜（ antibacterial envelope） 術(shù)后囊袋血腫的及時處理,圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用時機,2010 AHA CIED感染的管理指南,植入裝置形狀與囊袋皮膚壓力,囊袋皮膚壓力分布圖,未來植入裝置形狀發(fā)展方向,Flo, Daniel. CRT-D IS1/DF4 Device S

7、hape Analysis. April 2012. Medtronic Data on File,術(shù)中使用抗生素封套(antibacterial envelope,術(shù)中使用無菌貼膜預(yù)防感染,囊袋血腫的管理,發(fā)生率：5%（需再次手術(shù)者 0.5%） 原因：出血疾病或傾向、抗凝抗血小板藥物、止血不徹底、靜脈壓高。 臨床表現(xiàn): 局部腫脹、疼痛、有波動感、局部抽出不凝血液。 預(yù)防 術(shù)前檢查凝血功能（INR1.5）、圍手術(shù)期避免使用抗凝藥物、術(shù)中止血徹底，預(yù)測血腫形成可能性大的患者術(shù)中放置引流條（但增加感染的危險，24小時內(nèi)拔除），創(chuàng)面使用凝血酶，加壓包扎。 處理 改善凝血、停用抗凝藥物、血腫抽吸（但增

8、加感染的危險），必要時打開切口清除血腫并引流，應(yīng)用抗生素,囊袋血腫的管理： 穿刺VS切開,Europace 2012,伴有疼痛的高張力血腫,植入裝置感染菌群,Microbiology of PPM/ICD Infections (n=189,Management of Cardiac Device Infections JACC 2007: Management of cardiac device-related infections International Journal of Cardiology 2011,提高植入裝置感染診斷的策略,推薦： 在使用抗生素前至少2次血培養(yǎng) 植入裝置 囊

9、袋組織的培養(yǎng) 植入裝置導(dǎo)線拔除者 導(dǎo)線的培養(yǎng) 食道超聲檢查 植入裝置相關(guān)心內(nèi)膜炎 不推薦： 經(jīng)皮穿刺診斷和評估植入裝置感染,Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management : A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation 2010,植入裝置感染的處理策略,植入裝置感染的手術(shù)處理策略 導(dǎo)線拔除術(shù) 全植入裝置系統(tǒng)移去 導(dǎo)線離斷術(shù) 起搏器移去， 清創(chuàng)移位術(shù) 植入裝置系統(tǒng)保留,Con

10、temporary management of and outcomes from cardiac device related infections Europace 2010 Management of cardiac device-related infections International Journal of Cardiology 2011,Complete hardware removal with appropriate duration of antimicrobial therapy results in the best outcomes for patients.”

11、植入裝置全系統(tǒng)移去和足療程抗生素患者收益最大,起搏導(dǎo)線拔除的指征,2010年AHA起搏電極拔除專家共識 I類： 起搏器系統(tǒng)的任何經(jīng)靜脈部分感染或起搏器囊袋感染而起搏電極系統(tǒng)的經(jīng)靜脈部分不能被分離。 II類： 局部的起搏器囊袋感染：包括囊袋膿腫、起搏器侵蝕皮膚、囊袋破潰和慢性竇道形成，但起搏電極系統(tǒng)靜脈內(nèi)部分未累及，而起搏電極能夠通過離斷完全與感染區(qū)域隔離。 疑似起搏器系統(tǒng)感染,起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈拔除法,單純牽引直接拔除法 經(jīng)鞘管反推拔除法 （包含心房起搏電極經(jīng)鞘管網(wǎng)藍套取拔除） 經(jīng)鞘管冷激光或射頻等能量拔除法,經(jīng)胸起搏導(dǎo)線拔除對策,建議體外循環(huán)下導(dǎo)線拔除術(shù)： 電極上贅生物2cm者； 電極上多發(fā)贅生

12、物者； 起搏導(dǎo)線無法經(jīng)靜脈拔除； 起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈拔除失敗,體外循環(huán)下起搏導(dǎo)線拔除術(shù),男性42歲，8年前因 “心動過緩” 行VVI起搏器植入術(shù)，1月半前因起搏器能源耗竭行起搏器更換術(shù)。 術(shù)后6天寒顫發(fā)熱，血培養(yǎng)提示“耐甲氧西林表皮葡萄球菌” 。 心超：起搏電極上多個低回聲團塊（兩個較大團塊：右房側(cè)約1.04*0.73cm，右室側(cè)約1.32*0.91cm，活動度大）。 萬古霉素0.5g q8h靜滴 8天后體溫正常，體外循環(huán)下起搏導(dǎo)線拔除術(shù),起搏導(dǎo)線拔除術(shù)的風(fēng)險,主要并發(fā)癥有心包填塞、血胸、肺栓塞、電極游走，血管破裂和死亡。 國外注冊登記研究的主要并發(fā)癥率高達3.3%，住院死亡率是0.8%。 并發(fā)癥

13、的發(fā)生除與病人本身的危險因素有關(guān)外，還與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和協(xié)作團隊密切相關(guān)。 手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過培訓(xùn)，即在有100例以上起搏導(dǎo)線拔除經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下拔除多于20例的經(jīng)歷。 經(jīng)驗和拔除工具,起搏導(dǎo)線離斷術(shù)的策略,局部的植入裝置囊袋感染，但起搏導(dǎo)線系統(tǒng)靜脈內(nèi)部分未累及者，可嘗試局部清創(chuàng)后，予導(dǎo)線近心端離斷后包埋，并充分引流。 其他因素： 導(dǎo)線類型： 傘狀/螺旋、左室導(dǎo)線、除顫導(dǎo)線 導(dǎo)線植入年限：1年 創(chuàng)口的的評估：離斷切口 知情同意 病人情況,切口2,切口1,導(dǎo)線離斷術(shù)后2月行導(dǎo)線拔除術(shù),女性，72歲，病竇，DDD術(shù)后8年，導(dǎo)線離斷術(shù)后2月，創(chuàng)口“再次”感染,起搏導(dǎo)線拔除術(shù),導(dǎo)線離斷術(shù)后 27個月 竇

14、道形成,男性，63歲，III AVB，DDD術(shù)后5年，導(dǎo)線離斷術(shù)后27月，創(chuàng)口竇道形成,植入裝置清創(chuàng)移位術(shù)策略,植入裝置清創(chuàng)移位術(shù)有限 適應(yīng)證： 起搏切口愈合不良 起搏囊袋新近潰破 囊袋血腫遷延 囊袋局部感染,盡早手術(shù)是清創(chuàng)移位術(shù)成功的關(guān)鍵,植入裝置清創(chuàng)移位術(shù),起搏囊袋新近潰破,起搏囊袋局部感染,植入裝置清創(chuàng)移位術(shù),起搏系統(tǒng)移位方向： 內(nèi)下方/內(nèi)上方,分離原囊袋 起搏系統(tǒng) 囊袋清創(chuàng) PVP保留沖洗,植入裝置清創(chuàng)移位術(shù),新起搏囊袋 備制 起搏導(dǎo)線經(jīng)皮下隧道進入新囊袋,引流管留置 負壓引流 48-72 小時,單切口 植入裝置清創(chuàng)移位術(shù),原起搏切口,單切口,原起搏囊袋,新起搏 囊袋,感染創(chuàng)口 引流口,植入裝置感染手術(shù)處理