鎖骨骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)

1、鎖骨骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定,概述,鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折， 鎖骨骨折是常見的骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的5-10，各種年齡均可發(fā)生，但多見于青壯年及兒童,傷因,鎖骨細(xì)長，部位表淺，易受暴力而發(fā)生骨折，又由于其解剖上的特點，以及不同橫切面的不同形態(tài)，因此間接與直接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力較多，如跌倒時，手掌、肘部或肩部著地，傳到暴力沖擊鎖骨發(fā)生骨折，故在臨床上常多見該類型的骨折，而幼年患者尤為多見，多為在兩個彎曲處的中13極易發(fā)生橫斷形或短斜形骨折,類型,一)鎖骨中l(wèi)3骨折 為鎖骨骨折中很多見的一

2、種，占鎖骨骨折的7580，多為間接暴力所致(圖8-2)。骨折常為橫斷或短斜形，成人多為粉碎性。骨折移位較大，內(nèi)側(cè)端向后上方移位，外側(cè)端向前下方移位，并向內(nèi)側(cè)端重疊移位。兒童多為青枝骨折，向前上方成角。粉碎性骨折由于骨折端的相對移位，常使粉碎的骨折片旋轉(zhuǎn)、倒立，橋架于兩骨折端之間，復(fù)位不當(dāng)，極易刺破胸膜、血管及神經(jīng)，造成復(fù)合傷，給治療帶來極大困難,二)鎖骨外13骨折 多由肩部著地或直接暴力損傷所致，較少見，約占鎖骨骨折的1215(圖8-3)。骨折常為斜形、橫斷形，粉碎性較少。據(jù)喙鎖韌帶與骨折的關(guān)系，可分為幾種類型,三)鎖骨內(nèi)13骨折 鎖骨內(nèi)13骨折臨床很少見。其骨折移位多與中外13骨折相同，但外

3、側(cè)端由于受三角肌和胸大肌的影響，常有旋轉(zhuǎn)發(fā)生。在正位X線片上呈鉤形彎曲，兩斷端不對應(yīng),骨折的部位及移位,鎖骨骨折以中1/3及中1/3與外1/3連接處為最多見，完全性骨折的進(jìn)側(cè)骨折端因受胸鎖乳突肌的牽拉而向上后方移位，遠(yuǎn)側(cè)骨折端因肢體重量作用于胸大肌、胸小肌及肩胛下肌的牽拉作用，向內(nèi)側(cè)造成重疊移位。鎖骨外1/3 骨折較次之，常為直接暴力引起,臨床表現(xiàn)與診斷,1）有外傷病史，局部肌肉痙攣腫脹、畸形，骨擦音及鎖骨的異?；顒?，可于皮下摸到骨折端為依據(jù) （2）鎖骨骨折的典型體征是頭偏向傷側(cè)以緩解胸鎖乳突肌的牽拉作用，同時用健側(cè)手托住傷側(cè)前臂及肘部，以減少傷肢重量牽拉引起骨折端移位的疼痛,非手術(shù)方法,1）

4、牽引：幼兒青枝骨折僅用三角巾懸吊 (2) 復(fù)位：青壯年或成人發(fā)生鎖骨骨折且伴有重疊移位或成角畸形者，可以用手法整復(fù)后以8字繃帶固定或兩肩部雙圈固定法來治療 （3）外固定：鎖骨帶,合并癥,1.鄰近的骨與關(guān)節(jié)損傷可合并肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)分離、肩胛骨骨折當(dāng)鎖骨骨折合并肩胛頸移位骨折時由于上肢帶失去骨性的支撐連接作用，骨折端明顯不穩(wěn)。 2.胸膜及肺損傷由于鎖骨鄰近胸膜的頂部和上肺葉，移位的鎖骨骨折可造成氣胸及血胸合并氣胸的發(fā)生率可高達(dá)30,3.臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折移位時可造成臂叢神經(jīng)根的牽拉損傷。損傷部位常在鎖骨上頸椎橫突水平或神經(jīng)根自脊髓分支處。骨折塊的移位也可在局部造成臂叢神經(jīng)的直接損傷構(gòu)成尺神經(jīng)的分

5、支常易受累。 等,4.血管損傷鎖骨骨折合并大血管損傷者較為少見?？梢娪谳^大暴力骨折明顯移位時偶也見于鎖骨成角畸形或青枝骨折時常易受累的血管有鎖骨下動脈鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈腋動脈及肩胛上動脈損傷也有時發(fā)生。血管損傷的病理改變可為撕裂傷、血管栓塞、血管外壓迫或血管痙攣,5.骨折不愈合鎖骨骨折不愈合較為少見鎖骨骨折不愈合多見于成年人中1/3約占75%，外1/3火罐網(wǎng)不愈合者約占25%般認(rèn)為傷后4-6個月臨床及X線像未能達(dá)到正常的骨折愈合進(jìn)程，即診斷為骨折不愈合,適應(yīng)癥,1）開放性鎖骨骨折 （2）手法復(fù)位失敗骨折合并血管神經(jīng)損傷的骨折 （3）有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3有移位骨折，雖然復(fù)位外固定

6、但骨折移位明顯,基礎(chǔ)操作,1）麻醉方式：靜吸復(fù)合或頸叢神經(jīng)阻滯 （2）體位：仰臥位，患側(cè)肩部墊一薄軟墊，一手放于身體一側(cè) （3）特殊用物：電鉆、上肢動骨、內(nèi)固定專用器械、無菌繃帶、20ml注射器（必要時備負(fù)壓引流球,手術(shù)步驟,1）消毒：上至頸部上緣及斜方肌，下至上臂及肘部和乳頭處，患側(cè)至腋后線，健側(cè)至于腋前線,2）鋪單：小方單1塊置于患側(cè)身下及頸、肩部，紗墊球置于頸部，3塊治療巾鋪于切口周圍，中單2塊覆蓋頭架及面部，大方單2塊沿身體縱軸覆蓋腹部及下肢，治療巾2塊包裹患側(cè)前臂及肘部，無菌繃帶纏繞，2把組織鉗連接上下中、方單之間，最后大敷單覆蓋整個床面，將手臂從洞中掏出,手術(shù) 步驟,沿鎖骨骨折為中

7、心，在鎖骨前上緣作橫行切口，長約510左右，切開皮膚、皮下組織、頸闊?。哼f皮鑷、23號刀、止血鉗兩枚、干紗布兩塊,平行于鎖骨切開骨膜，將胸鎖乳突肌的鎖骨頭及斜方肌由鎖骨上緣作骨膜下剝離，再沿其下緣剝離胸大肌及三角肌，即可顯露骨折端 ，斷裂處可見軟組織嵌頓，周圍可觸及若干游離碎骨片，以骨膜剝離子自斷端沿骨干向兩側(cè)行鈍性分離，并剝除部分骨膜，刮匙刮除斷端內(nèi)嵌頓之軟組織：遞甲狀腺拉鉤、骨膜剝離子、刮匙、沖洗水,牽開骨折端，探查鎖骨下血管、神經(jīng)壓迫及損傷情況，如有壓迫給予解除，如有血管、神經(jīng)損傷作修補(bǔ)縫合，游離外側(cè)骨折端后，選擇合適的鈦板：遞血管鉗止血，干紗布拭血， 協(xié)助選擇鈦板,用鈦板固定時，在骨折復(fù)位后，依鎖骨的外形將選擇好的鈦板折彎，使其跨越骨折線并置于鎖骨的前側(cè)。用擋板或骨膜剝離器保護(hù)好鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂，使鈦板與斷裂之鎖骨嚴(yán)密貼合：遞折彎器、鈦板、骨膜剝離器,用持骨器固定后，于鋼板兩端各取兩孔行定位，電鉆于定位處鉆通雙側(cè)皮質(zhì)。測深后，取皮質(zhì)骨螺釘，長約16mm，分別固定。于兩側(cè)固定端內(nèi)側(cè)，螺釘長度以穿過骨皮質(zhì)為易，不可過長：遞電鉆、測深器、攻絲、改錐、螺釘,大量生理鹽水，慶大鹽水沖洗傷口，充分止血。清點敷料器械無誤后，逐層關(guān)閉傷口：遞鹽水沖洗，干紗布 拭血，皮鑷、縫針,術(shù)后處理,內(nèi)固定術(shù)后用三角巾懸吊前臂46周，外端切除者懸吊2周即可練習(xí)活動,術(shù)中護(hù)理要點,