下肢靜脈曲張?jiān)\斷與治療

1、下肢靜脈曲張的診斷與治療,概述,下肢靜脈曲張，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長和擴(kuò)張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成及單純性下肢靜脈曲張等都可引起下肢靜脈曲張。單純性靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈,下肢靜脈的解剖,1、淺靜脈：大隱靜脈，小隱靜脈。 2、深靜脈：小腿深靜脈由脛前、脛后和腓靜脈組成，脛后靜脈和腓靜脈匯合成脛腓干，脛腓干與脛前靜脈組成腘靜脈，上行為股淺靜脈，股深與股淺靜脈匯合為股總靜脈，在腹股溝韌帶下緣移行為髂外靜脈。 3、肌肉靜脈：腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈，直接匯入深靜脈

2、。 4、交通靜脈 ：連接深淺靜脈,病因,單純性下肢靜脈曲張的發(fā)病原因，為靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。靜脈瓣膜功能不全的原因，主要是靜脈瓣膜缺陷。靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長久站立和腹腔內(nèi)壓增高,病理,在單純性下肢靜脈曲張形成的過程中，靜脈瓣膜與靜脈壁的強(qiáng)度和靜脈壓力的高低，起著相互影響的作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠(yuǎn)，強(qiáng)度愈低，靜脈壓力則是離心愈遠(yuǎn)則愈高，因此，下肢靜脈曲張的遠(yuǎn)期進(jìn)展，要比開始階段迅速，而擴(kuò)張迂曲的淺靜脈，在小腿部遠(yuǎn)比大腿明顯。在單純性下肢靜脈曲張中，小隱靜脈還受到股淺和股

3、腘靜脈瓣的保護(hù)，不致受到血柱重力作用的直接影響，只有在大隱脈曲張進(jìn)展到相當(dāng)程度后，通過分支而影響小隱靜脈，才會(huì)在小隱靜脈分布區(qū)域，呈現(xiàn)淺靜脈曲張,病理,下肢靜脈迂曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結(jié)締組織替代。部分靜脈壁呈囊性擴(kuò)張而變薄，有些部位因結(jié)締組織增生而增厚，因而血管可呈結(jié)節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機(jī)化，功能喪失。因血流瘀滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰

4、瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進(jìn)入后期才出現(xiàn),臨床表現(xiàn),發(fā)病人群：單純性下肢靜脈曲張的發(fā)生，常與職業(yè)因素有關(guān)，多見于紡織工、理發(fā)員、售貨員、交通警及警衛(wèi)員等經(jīng)常從事站立工作者,CEAP 分級(jí)法,C = clinical 臨床 E = etiological 病因?qū)W A = anatomical 解剖學(xué) P = pathophysiological 病理生理學(xué) 最重要、最常用的部分是臨床分級(jí),CEAP 分級(jí),C0 = 無靜脈疾病體征 C1 = 蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈 C2 = 靜脈曲張不伴有靜脈功能不全 C3 = 靜脈曲張伴有水腫 C4a = 靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉

5、著 C4b = 靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病 C5 = 靜脈曲張伴有治愈的潰瘍 C6 = 靜脈曲張伴有活動(dòng)性潰瘍,臨床表現(xiàn),毛細(xì)血管擴(kuò)張 淺靜脈曲張 肢體水腫,臨床表現(xiàn),皮膚營養(yǎng)障礙性改變 皮膚潰瘍（“老爛腳”） 肢體酸脹、靜脈性跛行,并發(fā)癥及其處理,血栓性靜脈炎治療應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，全身使用抗生素。治療期間，若發(fā)現(xiàn)血栓擴(kuò)展，有向深靜脈蔓延趨向者，應(yīng)施行高位結(jié)扎術(shù)。待炎癥消退后，經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備，再行手術(shù)，切除受累靜脈，而且能解決淺靜脈曲張的根本問題,并發(fā)癥及其處理,濕疹多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應(yīng)保持局部清潔和干燥，可用1：5000高錳酸鉀溶液

6、沖洗；局部避免藥物刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓,并發(fā)癥及其處理,慢性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟l(fā)癥。治療宜控制感染和改善靜脈高壓。抬高患肢，加用抗生素，可使?jié)兛s小或愈合。潰瘍難以愈合，應(yīng)手術(shù)切除潰瘍，進(jìn)行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結(jié)扎和切斷功能不全的交通支。待創(chuàng)面愈合后，即應(yīng)做正規(guī)的手術(shù)治療,并發(fā)癥及其處理,急性出血由曲張靜脈破裂引起，因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理：抬高患肢，加壓止血，如有明顯破裂的靜脈清晰可見，可予縫扎止血。以后再做正規(guī)的手術(shù)治療,診斷下肢靜脈功能檢查,1、大隱靜脈瓣膜功能試 （Trende

7、lenburg試驗(yàn)） 2、深靜脈通暢試驗(yàn) （Perthes試驗(yàn),診斷（下肢靜脈造影,有順行性與逆行性兩種造影方法，對(duì)診斷與鑒別有重要價(jià)值。當(dāng)疑有深靜脈病變時(shí)，往往多應(yīng)用。 順行造影，單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常。 逆行造影，可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流,治療方法,1、藥物治療 2、壓力治療：彈力襪、自粘繃帶、氣泵 3、硬化劑注射 4、手術(shù)治療：微創(chuàng)手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù),壓力治療,可以改善癥狀，延緩疾病發(fā)展，但無法根治 耐受性差，有一定局限性,硬化劑注射,微創(chuàng)，可反復(fù)操作 有較高復(fù)發(fā)率 僅適應(yīng)于非常早期、術(shù)后輔助治療,手術(shù)治療,淺靜脈系統(tǒng)：點(diǎn)式抽剝術(shù)、腔內(nèi)閉合術(shù) 交通靜脈系統(tǒng)：Linton術(shù) 內(nèi)鏡下交通靜脈離斷術(shù)（SEPS） 深靜脈系統(tǒng)：瓣膜修復(fù)術(shù)，瓣膜帶戒術(shù)，瓣膜移植術(shù),點(diǎn)式抽剝術(shù),切口：25mm，美觀 徹底切除病變血管，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率最低,腔內(nèi)介入閉合