原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎

1、原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎Primary systemic small vessel vasculitis,趙明輝 北京大學(xué)腎臟病研究所 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,內(nèi)容,基本概念 病因和發(fā)病機(jī)理 ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則,系統(tǒng)性血管炎,以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾?。╲asculitides） 分類 原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性血管炎的分類 目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分類 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel Hill， 1994,大血管

2、 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 Takayasu動(dòng)脈炎 中血管 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎） Kawasaki 病 小血管 韋格納肉芽腫?。╓egeners granulomatosis, WG） 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 顯微鏡下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 過敏性紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,ANCAAnti-neutrophil cytoplasmic autoanti

3、bodies,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 1982年發(fā)現(xiàn) 部分原發(fā)性小血管炎的特異性血清學(xué)診斷工具 Wegeners granulomatosus Microscopic polyangiitis Churg-Srauss syndrome,由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將WG，MPA和CSS統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性小血管炎Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis,ANCA陽性小血管炎發(fā)生率,西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病 英國(guó)：發(fā)病率僅次于RA 我國(guó)：不少見 北京大學(xué)腎臟病研究所

4、近6年共新診斷400例,內(nèi)容,基本概念 病因和發(fā)病機(jī)理 ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則,病因?qū)W（etiology,病因不清 家族聚集傾向 感染 金黃色葡萄球菌，WG攜帶者復(fù)發(fā)率高8倍 環(huán)境因素 硅 藥物 丙基硫氧嘧啶 肼苯噠嗪,發(fā)病機(jī)制（pathogenesis,T細(xì)胞的作用 肉芽腫形成 Th1/Th2轉(zhuǎn)換？ 體液免疫 ANCA NeutrophilANCA內(nèi)皮細(xì)胞 AECA,內(nèi)容,基本概念 病因和發(fā)病機(jī)理 ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則,美國(guó)1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)-Wegeners granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或無痛

5、性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞 尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥 有2項(xiàng)陽性，即可診斷為WG,美國(guó)1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)-Polyarteritis nodosa 41(6):404-407,PTU 可引起 ANCA 陽性系統(tǒng)性小血管炎 PTU 引起的 ANCA為多克隆，滴度高 最重要的治療是停用 PTU 內(nèi)臟受累可應(yīng)用免疫抑制治療 臨床緩解后ANCA滴度下降，但可長(zhǎng)期陽性,徐旭東等。 中華內(nèi)科雜志 2002; 41(6):404-407,郭曉慧等。 中華醫(yī)學(xué)雜志 2003: 83(11):932

6、-935,內(nèi)容,基本概念 病因和發(fā)病機(jī)理 ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般指標(biāo) ESR快，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正?；蜉p度降低 特異性指標(biāo)-ANCA 診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā),ANCA檢測(cè)方法,IIF法 cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特異性ELISA法 抗PR3抗體-WG 抗MPO抗體-MPA,已知的ANCA靶抗原,內(nèi)容,基本概念 病因和發(fā)病機(jī)理 ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則,治療（treatment,誘導(dǎo)治療（induction）：3-12個(gè)月 維持治療（maintenance）：

7、1-2年 不推薦單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,2003 UpToDate 6/03,誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX,強(qiáng)的松（prednisone） 劑量：1mg/kgd 10-15mg/d 維持 0.5-1 年 環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m 上述劑量直到病情緩解 months to one to two years,2003 UpToDate 6/03,甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小動(dòng)脈/或腎小球袢壞死 新月體性腎小球腎炎 MP 7-15mg/kgd (0.5

8、-0.8/d) X 3, 1-3個(gè)療程 注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留,指征,方案,血漿置換療法（plasma exchange,合并抗GBM抗體 肺出血（pulmonary hemorrhage,2003 UpToDate 6/03,維持治療,硫唑嘌呤（依木蘭，azathioprine） 1.52.0 mg/kg/d 糖皮質(zhì)激素（corticosteroid） 小劑量: prednisone 10 mg/d 停用,2003 UpToDate 6/03,其它細(xì)胞毒藥物,霉酚酸酯 (mycophenolate mofetil, MMF) 多用于維持治療 1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年 來氟米特（ leflunomide ） 維持治療？ 20-30mg/d, 時(shí)間,終末期腎率患者的治療End stage of renal disease, ESRD,透析 （dialysis） 只要有腎外活動(dòng)病變，還應(yīng)積極治療 腎移植 （renal transplantation） 控制活動(dòng)病變后可移植 ANCA滴度不影響移植腎存活,Summary,Primary small vessel vasculitis Wegeners granulomatosus Microscop