關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險職能工作完成情況的自查報告

1、精品范文-關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險職能工作完成情況的自查報告_自查報告縣目標(biāo)績效管理辦公室：xx年，縣醫(yī)保局在縣人社（黨組）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮大醫(yī)保職能職責(zé)作用，緊密跟隨省市人社（醫(yī)保）行業(yè)主管部門的業(yè)務(wù)索引，積極探索新時期下醫(yī)療保險工作多元化發(fā)展延伸新趨勢，秉承基金安全是前提、規(guī)范管理是動力、推動醫(yī)保健康持續(xù)發(fā)展為目的的核心理念，盡心盡責(zé)服務(wù)醫(yī)保民生事業(yè)，上下一心，通盤考慮，整體推進(jìn)全縣醫(yī)療扶貧攻堅(jiān)工作，正確處理管理、服務(wù)、保障三者之間的關(guān)系。圓滿達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)xx縣目標(biāo)績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)xx縣xx年度二級局目標(biāo)績效管理考評辦法的通知（x績發(fā)xx34號）文件精神，我局從城鄉(xiāng)居民

2、基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比、發(fā)展基層定點(diǎn)村衛(wèi)生室和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開通異地住院就醫(yī)即時結(jié)算、范文內(nèi)容地圖推行單病種付費(fèi)和城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比等多方面入手，積極開展自查，現(xiàn)梳理歸納如下。（一）、基本情況及運(yùn)行成效xx年，我局按照縣委政府考核目標(biāo)和市縣人社部門對醫(yī)保工作設(shè)計(jì)的規(guī)定動作和硬性指標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)地抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)，有力地保證了各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)任務(wù)按時完成。（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)報銷比圓滿完成xx年1月1日-11月30日，全縣已有79371人次城鄉(xiāng)居民享受住院補(bǔ)償，住院總費(fèi)用為4085（4）、95萬元，共使用住院統(tǒng)籌基金達(dá)2xx（8）、）93萬元，人均補(bǔ)償達(dá) 252（2

3、）、2 元。實(shí)際報付比達(dá)49%，參保居民政策范圍內(nèi)報付比達(dá)7（8）、）3%。有1187228人次使用門診統(tǒng)籌基金3（5）、39萬元、有1569人享受住院分娩報銷23（8）、）99萬元、有1894人次享受門診重癥補(bǔ)償32（6）、88萬元、有338人次享受慢病門診報銷3（1）、07萬元、支出一般診療費(fèi)達(dá)73（1）、69萬元排行。（二）超任務(wù)完成發(fā)展基層村衛(wèi)生室和定點(diǎn)藥店xx年，我局積極配合縣衛(wèi)計(jì)部門，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)下屬的14家村衛(wèi)生室聯(lián)通醫(yī)保金保軟件系統(tǒng)，保證轄區(qū)內(nèi)參保群眾能正常享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診服務(wù)。另外全年共開通8家定點(diǎn)藥店的網(wǎng)絡(luò)覆蓋，保證能正常享受社會保障卡的相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)。

4、（三）積極提升異地就醫(yī)報銷服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)即時結(jié)算全面實(shí)現(xiàn)積極完善參保人員異地就醫(yī)審算制度，進(jìn)一步簡化辦事流程。平?？h外縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報銷資料七個工作日內(nèi)及時撥付報銷醫(yī)療費(fèi)用；縣外非統(tǒng)籌區(qū)住院大額度費(fèi)用和外傷住院病歷受理報銷資料后十五個工作日內(nèi)撥付報銷醫(yī)療費(fèi)用；歲末年初網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行壓力大和報賬高峰期的特殊情況下，縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報銷資料后一個月內(nèi)撥付報銷醫(yī)療費(fèi)用；對省異地就醫(yī)即時結(jié)算責(zé)任人員明確，落實(shí)專人負(fù)責(zé)日常工作，xx年我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)直報工作不斷得以加強(qiáng)。開通異地住院即時結(jié)算達(dá)70%。全xx市范圍內(nèi)，與所有開通金保軟件聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行即時結(jié)算，工作總結(jié)極大方便了廣

5、大城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工就近就醫(yī)。（四）單病種付費(fèi)工作如期推進(jìn)xx年，嚴(yán)格執(zhí)行xx市人力資源和社會保障局 xx市財(cái)政局 xx市衛(wèi)生局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知（x人社辦發(fā)xx134號）和xx縣人力資源和社會保障局 xx縣財(cái)政局 xx縣衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知的通知（x人社發(fā)xx81號）文件精神，強(qiáng)力推進(jìn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)辦法。并積極配合縣衛(wèi)計(jì)局、縣發(fā)改局、縣財(cái)政局等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成員單位，以市縣人社（醫(yī)保）行業(yè)主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)為準(zhǔn)繩，強(qiáng)力持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全年共完成白內(nèi)障、復(fù)發(fā)性腹股溝疝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性扁桃體炎等1

6、8種單病種付費(fèi)病種，進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。(五)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例穩(wěn)中有升根據(jù)xx市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)xx市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法的通知（x府辦函2xx190號）和xx市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策的通知（x府辦函xx61號）文件精神，為科學(xué)設(shè)計(jì)多層次的醫(yī)療保險，提高群眾的受益水平。出臺了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，通過基金向商業(yè)保險再投保的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。xx年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)向商業(yè)保險公司投保1755萬元，xx年1月1日至xx年12月31日，有1520人次城鄉(xiāng)居民享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險1212余萬元。

7、城鄉(xiāng)居民合規(guī)自付費(fèi)用大病保險報銷比例達(dá)到65%。有力緩解了大病絕癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（二）、存在的問題一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例偏低。2xx年新農(nóng)合啟動之初，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為45元，其中財(cái)政補(bǔ)助35元/人，個人籌資10元/人。xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中財(cái)政補(bǔ)助450元/人，個人籌資150元/人和270元/人兩檔?；鸬目癸L(fēng)險能力得到了明顯提升，保障能力顯著增強(qiáng)，全民醫(yī)保持續(xù)縱深發(fā)展逐步進(jìn)入快車道時代。從以上數(shù)據(jù)可以看出，十一年時間，籌資標(biāo)準(zhǔn)和各級財(cái)政補(bǔ)助組成的基金總量增加13倍不止，但實(shí)際報銷比例仍然徘徊在50%以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍然顯得失調(diào)，這里面

8、除了群眾健康意識明顯增強(qiáng)和物價杠桿的因素，更多的還是頂層制度設(shè)計(jì)和醫(yī)改成效不強(qiáng)的原因，特別是職能整合后，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無任何城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自選動作和因地制宜的空間，沒有發(fā)揮好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖褂眯?。二是醫(yī)療扶貧的上下口徑不一，日常管理難度大。xx年4月市縣扶貧移民工作部門與市人社局信息中心對建檔立卡貧困人口基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行了更正和微調(diào)，xx年醫(yī)療扶貧工作產(chǎn)生了一定程度的波動影響。xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批對貧困人員在金保系統(tǒng)中進(jìn)行了重新標(biāo)識，此前已經(jīng)享受了貧困人員醫(yī)療待遇而現(xiàn)在又不該繼續(xù)享受的，醫(yī)?；疬M(jìn)行了支付；而該時間段住院的貧困人員應(yīng)享受醫(yī)療救助政策卻沒有

9、享受到該政策，是否納入補(bǔ)報范圍，目前無統(tǒng)一口徑。另一方面從xx年1月1日開始，截止到目前，建檔立卡貧困人員因其住院不需要支付任何醫(yī)療費(fèi)用，大量可到門診醫(yī)治疾病的病人鉆政策空子申請住院，提高了住院率，且醫(yī)院在診療過程中存在不規(guī)范治療，大處方大檢查現(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)?；穗y度增加，醫(yī)保基金運(yùn)行潛在風(fēng)險加大。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利心態(tài)重，主動控費(fèi)、節(jié)約使用醫(yī)?；鹩^念不強(qiáng)。心得體會醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于漸行中，相關(guān)政策和各級財(cái)政配套資金不到位，業(yè)務(wù)收入仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)和醫(yī)護(hù)人員績效工資的主要來源，也是上級衛(wèi)生行政單位對醫(yī)院的重要考核指標(biāo)。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院門檻低、住院病人居高不下的現(xiàn)象。加之部分醫(yī)護(hù)人員

10、片面追求業(yè)務(wù)收入，置國家法規(guī)和病xx益于不顧，利用服務(wù)對象醫(yī)療知識匱乏的弱點(diǎn)，分解檢查、重復(fù)檢查、開大處方、人情方、濫用藥等現(xiàn)象不同程度存在，而醫(yī)?；椴块T人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上級也沒有出臺剛性的臨床檢查用藥的流程和制度等。上述現(xiàn)象的管理很大程度上是流于形式。（四）、xx年工作安排努力踐行全市大醫(yī)保工作服務(wù)辦理零距離、服務(wù)事項(xiàng)零積壓、服務(wù)對象零投訴的三零服務(wù)工作理念，構(gòu)建人文醫(yī)保、便民醫(yī)保、和諧醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)保、陽光醫(yī)保，促進(jìn)我縣醫(yī)療保險事業(yè)又好又快發(fā)展。進(jìn)一步加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，完善和簡化就診程序，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，降低成本，有力保障人民群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳分級診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施范圍，大力貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及偽造材料的醫(yī)務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對多次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人社部門取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。個人簡歷同時督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療相關(guān)政策宣傳執(zhí)行到位，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度穩(wěn)步推進(jìn)。（三）加大醫(yī)療扶貧工作力度，確保建檔立