口服補液鹽的應(yīng)用

1、口服補液鹽的應(yīng)用,腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因,2012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學專家組（CHERG）發(fā)布了題為2010年全球、地區(qū)、國家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發(fā)表于柳葉刀（Lancet）雜志,在5歲以下兒童中，前三位死因為： 1、肺炎（14.1%，107.1萬例） 2、腹瀉（9.9%，75.1萬例） 3、瘧疾（7.4%，56.4萬例,2010年全球兒童死亡原因,讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽,WHO的新目標,WHO/UNICEF（2013年4月12日） “預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁,3,

2、腹瀉治療首要原則：預(yù)防脫水和治療脫水,腹瀉一開始就使用口服補液鹽,糾正脫水,治療預(yù)防和治療脫水,Oral rehydration （口服補液）should be used as first-line therapy （首選治療）for the management of children with AGE: When oral rehydration （口服補液）is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric route（鼻飼管補液） is as effective if not better than IV rehydratio

3、n (I, A). Enteral rehydration（腸道內(nèi)補液） is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（靜脈補液） and is successful in most children (I, A). Children who are able to receive oral rehydration therapy (ORT) should not be given IV fluids (I, A,2

4、014 歐洲兒童急性腹瀉循證指南,無脫水的腹瀉,ORS用量建議 每次稀便后補充一定量的ORS III ，直到腹瀉停止 10歲，能喝多少給多少,腹瀉一開始，就要及時使用ORS 預(yù)防脫水及治療腹瀉 母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)頻次/延長單次喂養(yǎng)時間 混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補液鹽III 人工喂養(yǎng)兒：補液首選口服補液鹽III,7,兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,輕中度脫水的腹瀉,及時應(yīng)用ORS 糾正脫水 用量（ml）=（50-75ml） 體重（kg），4h內(nèi)服完； 密切觀察病情，并輔導(dǎo)家長給患兒服用 ORS,8,以下情況提示口服補液可能失敗

5、： 持續(xù)、頻繁、大量腹瀉：1020 ml/ kgh 口服補液鹽溶液服用量不足 頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案 4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨?兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,靜脈輸液 補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度 嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況 一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后34h，兒童補液12h后)， 即給予ORS III 鼻飼管補液 重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運到就近醫(yī)院進行靜脈補液 轉(zhuǎn)運途中鼻飼點滴補液 液體采用ORS III溶液

6、，20ml/(kgh) ，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點滴速度，總量 120 ml/kg q1-2h 評估1次脫水情況,9,重度脫水的腹瀉,兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,10,1971年：1817年1970年，全世界爆發(fā)了7次霍亂大流行，死亡上億人 ORS首次大范圍臨床使用，致死率由預(yù)計的50%降至5% 1975年：WHO和UNICEF推出ORS (ORS I ) ，建議作為腹瀉病首選藥 1985年：WHO和UNICEF推出ORS II，枸櫞酸鈉取代碳酸氫鈉 1989年：WHO推出了適用于全球的腹瀉治療指南，并指出： 1.急性腹瀉脫水患兒90%可用

7、口服補液，糾正脫水成功率達95% 2.世界范圍內(nèi)應(yīng)用ORS防治腹瀉脫水，不論病因、年齡，均有效且安全,ORS - 20世紀腹瀉研究領(lǐng)域的最重要發(fā)展,標準ORS,標準ORS是基于霍亂患者腸道丟失電解質(zhì)較多的特點制定的，其中鈉的滲透壓偏高（90mmol/ L），非霍亂腹瀉?。ㄈ绮《拘阅c炎）患兒鈉丟失通常為56 mol/L左右 若不適當?shù)倪^量服用，則有可能出現(xiàn)眼瞼及全身水腫等不良反應(yīng)，臨床上常因癥狀不明顯而不易察覺 血鈉濃度增高，引起口渴從而攝入更多ORS，使大便量增多，病程延長 高滲物質(zhì)有可能損傷腸黏膜，使屏障功能損傷，相當量具有抗原性的完整蛋白質(zhì)被吸收，從而觸發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致腸黏膜的進一步損傷,1

8、5個隨機對照試驗，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程不足5天-分組：接受低滲ORS或標準ORS的治療,Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review. British Medical Journal.2001,323:81-5,改變口服補液鹽配方的科學合理性,臨床研究顯示 與WHO的標準ORS比，低滲ORS可明顯減少兒童嘔吐次數(shù)、

9、糞便量、縮短病程、減少靜脈補液的需要； 低鈉血癥發(fā)生率的研究 在50000名成人和兒童腹瀉患者使用低滲口服補液鹽治療，無低鈉血癥的發(fā)生，顯示低滲口服補液鹽是安全的,WHO/UNICEF低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要 -紐約.2001,會議結(jié)論： 低滲ORS治療急性非霍亂腹瀉，具有顯著的優(yōu)越性，可明顯縮短腹瀉持續(xù)時間 減少靜脈補液量約33% 減少嘔吐次數(shù)約30% 減少糞便量約20,參考文獻: 1. WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration

10、salts (ORS) formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22,14,傳統(tǒng)ORS（ORS I、II）雖能糾正腹瀉導(dǎo)致的輕度脫水，但不能減少： 1、腹瀉的糞便排出量 2、腹瀉次數(shù) 3、腹瀉持續(xù)時間 4、雖然標準ORS極少引起高鈉血癥，但鈉的濃度和總滲透壓仍有爭議 2002年：WHO頒布新一代ORS配方在全球范圍內(nèi)推廣低滲ORS（245mOsm/L，ORS ）在全

11、球推廣，建議全面取代傳統(tǒng)ORS 2006年：WHO及UNICEF在“腹瀉治療指南（第二版）”中推薦： 全面改用低滲ORS作為腹瀉病首選藥，替代 ORS I/,14,14,WHO建議低滲ORS全面替代傳統(tǒng)ORS,WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development. Reduced osmolarityoral rehydration salts (ORS) formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNI

12、CEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01.22,低滲ORS的優(yōu)勢,研究表明,WHO/UNICEF低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要紐約.2001,用枸櫞酸鈉代替了碳酸氫鈉 改善口感，更適合小兒服用 降低了滲透壓（311245mosm/l） 更有效地預(yù)防和治療脫水 提高補液效果 實現(xiàn)了腹瀉治療的突破,，可以減少糞便量、嘔吐率和靜脈補液率,減少了鈉離子含量 更適于非霍亂性腹瀉患者使用 降低了高鈉血癥的發(fā)生率 減少了葡萄糖含量 更利于鈉和水的雙重吸收,ORS推動了腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展,16,1975 1985 2002 ORS ORS

13、 ORS,2014年,口服補液鹽的循證高度,WHO前總干事GRO HARLEM BRUNDTLAND博士,被全球權(quán)威醫(yī)學?？疶he Lancet評為20世紀最偉大的醫(yī)學進展,17,口服補液鹽的推出和運用是當代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一,WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士,歐洲兒科胃腸病學，肝病學及營養(yǎng)學學會/歐洲兒科感染疾病學會 歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學指南 2014,治療: 低滲口服補液鹽 喂養(yǎng) 抗生素治療只針對志賀氏菌或彎曲菌屬,低滲ORS,Reduced or hypotonic osmolarity ORS should be used as first

14、-line therapy for the management of children with AGE（首選低滲ORS）. Noncholera diarrhea（非霍亂性腹瀉）: Reduced osmolarity ORS is more effective than full strength ORS, as measured by clinically important outcomes such as reduced stool output, reduced vomiting, and reduced need for supplemental intravenous the

15、rapy （減少大便量，減輕嘔吐，減少靜脈補液的需要）(I, A). The ESPGHAN solution has been used successfully in several RCTs and in a number of non-RCTs in European children. It maybe used in children with AGE (II, A). Cholera diarrhea（霍亂）: Although data were more limited, reduced osmolarity ORS also appears safe and effecti

16、ve for children with cholera（也是安全有效的） (I, A,2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南,ORS：療效、口感更優(yōu),20,口服補液鹽III的作用機理 調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡,ORSIII 通過調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)和酸堿平衡達到快速補液，安全止瀉的作用，這種調(diào)節(jié)主要通過鈉糖轉(zhuǎn)運機制和低滲透壓提高腸道對水的凈吸收來實現(xiàn)，促進了腸道對水及電解質(zhì)的快速吸收，減少了腸腔內(nèi)存留的液體，避免刺激腸蠕動所致腹瀉，減少了排泄量,參考文獻: 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Compositio

17、n of Oral Rehydration Solution. Journal of the American Medical Association, 2004;291:262831. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70,ORS獨特的鈉/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運機制，一個葡萄糖分子可以攜帶多達260個水分子進入血液,低滲透壓提高腸道對水的凈吸收,ORS：補液速度約為

18、清水的4倍,22,Absorption of water and electrolytes from hypotonic, isotonic and hypertonic solutions. J Physiol 1986;373:90P,ml/cmh,快速補液,兒童腹瀉病治療原則的專家共識,方案經(jīng)過反復(fù)醞釀討論，強調(diào)盡早口服補液，強調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強調(diào)脫水征的識別，強調(diào)補鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方（在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS,兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反映

19、國際上腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組、感染學組和中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合組織有關(guān)專家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案,ORSIII治療輕中度脫水與靜脈補液 同樣有效、開始治療更為迅速,73例中度脫水的病毒性腹瀉患兒 ORT與IVF同樣有效：4h時補液成功率和住院率，ORT不遜于IVF ORT開始治療更為迅速 中度脫水，ORT更合適,24,ORT口服補液療法,IVF靜脈給藥,Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial

20、. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301,5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析,結(jié)論：腹瀉病的治療以口服補液鹽為主，從治療結(jié)果上看，應(yīng)用口服 補液鹽臨床總有效率高，治療效果好，值得在臨床中廣泛應(yīng)用,譚常青，賴州. 5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析.中國藥房2012 年第23 卷第26 期,現(xiàn)狀與目標差距甚遠,目前ORS使用率,目前腹瀉治療現(xiàn)狀,1、 禁食 2、過多依賴“止瀉”藥 3、過度使用靜脈補液 4、抗生素使用不合理等,26,中國腹瀉病規(guī)范化治療： 急需普及ORS 的使用,歐美使用率約80,全球普及率約55,中

21、國使用率低于20,口服補液鹽適應(yīng)癥,預(yù)防和治療腹瀉引起的輕中度脫水 并可用于補充鈉、鉀、氯,HYDRALYTE說明書ORANGE FLAVOURED ELECTROLYTE POWDER,Dehydration most often results from: Gastric disturbances resulting in vomiting（嘔吐） and diarrhea（腹瀉）, e.g. food poisoning, gastroenteritis Chronic lack of intake of food and drink（水和食物的長期攝入不足） . This is com

22、mon in morning sickness（孕吐）, acute and chronic nausea, tonsillectomies (扁桃體切除術(shù)) and teething Heavy sweating from a fever（發(fā)燒引起的大汗） Heavy sweating from vigorous exercise（劇烈運動）, especially in hot and humid conditions Heavy sweating from the menopause（更年期潮熱大汗） Excessive consumption of alcohol（飲酒過多,澳大利亞版口服補液鹽Hydralyte說明書,肺換氣過度,出汗,劇烈運動,退熱治療,發(fā)熱與失水,嚴 重,高環(huán)境溫度,發(fā)熱性疾病,不顯性失水：通過呼吸(肺)和體 表(皮