抗血小板藥的臨床合理應(yīng)用

1、抗血小板藥的 臨床合理應(yīng)用,動(dòng)脈粥樣硬化血栓病世界上首位死亡原因,動(dòng)脈硬化血栓病 (血管性疾病,感染性疾病,肺部疾病,癌癥,暴力死亡,愛(ài)滋病,死亡數(shù) (x106,Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276,0,2,4,6,8,10,12,14,16,世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū),血栓形成有三個(gè)主要因素： 血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱） 血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成） 血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血

2、性中風(fēng)/TIA,危重的 下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán),Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771,斑塊破裂,微血管阻塞,栓子形成,冠脈微栓塞,腦血管微栓塞,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn),一過(guò)性缺血發(fā)作 缺血性中風(fēng),心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性） 心肌梗死,間歇性跛行 急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死,缺血性猝死,血管內(nèi)皮損傷,血小

3、板,凝血酶系統(tǒng),內(nèi)源性 5-HT 多巴胺 腎上腺素,內(nèi)源性 ADP釋放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復(fù)合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體,血小板膜磷脂,粘附于內(nèi)皮下膠原纖維,血小板聚集,纖維蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林 （,TXA2,血栓形成,潘生丁 培達(dá) （,阿司匹林 （,血管收縮,力抗栓,IIb/IIIa （,激活,VWF,日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）過(guò)程中起重要作用 抗血小板藥可延長(zhǎng)血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國(guó)際各中心大量臨床肯定,動(dòng)脈

4、粥樣硬化血栓形成,所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長(zhǎng)期抗血小板治療,廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件,適用人群,急性腦卒中和急性心肌梗死 (MI) 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死 冠狀動(dòng)脈疾病 (如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰) 外周動(dòng)脈疾病 (如間歇跛行) 栓塞高危 (如房顫) 其他高度危險(xiǎn)因素 (如糖尿病)1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 3. Bertrand ME

5、 et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632,二）抗血小板藥物,血栓素 A2 抑制劑 乙酰水楊酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 西洛他唑 ADP-受體拮抗劑 氯吡格雷（波立維） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滯劑阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,1、血栓素 A2 抑制劑,阿司匹林 (Aspirin,藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門(mén)XA2。 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內(nèi)源性ADP

6、、5-HT等釋放。 用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d,阿司匹林,1、口服單劑量ASA其抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循環(huán)的血小板每日更新約10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。 2、阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4小時(shí)血漿濃度方可達(dá)到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎

7、服用。 3、早晨服藥組的PGI2 水平夜間高于白天，晚間服藥則低于白天。夜間為心腦血管事件高發(fā)時(shí)段，為保證夜間PGI2 處于較高水平，ASA早晨服較晚間服有助于預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生,阿司匹林 冠心病抗血小板治療的基石,慢性穩(wěn)定型心絞痛 既往心肌梗死史 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)* 外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房顫動(dòng) 瓣膜置換術(shù)后 ST 段抬高的 ACS 非 ST 段抬高的 ACS 擇期 PCI,ASA 長(zhǎng)期應(yīng)用,術(shù)前無(wú)需停用ASA，術(shù)后24 h開(kāi)始長(zhǎng)期服用ASA 與氯吡格雷合用,ASA在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：2005中國(guó)專家共識(shí),阿司匹林治療建議 (一,NSTE-ACS所有患者，應(yīng)

8、盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150300mg，維持劑量為75100mg, 長(zhǎng)期治療 ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥 STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150300mg嚼服，隨后每天75150mg長(zhǎng)期治療,阿司匹林治療建議(二,有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代 因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑,2、ADP-受體拮抗劑,ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥,1、主要通過(guò)與血小板的ADP受體（P2Y1 和P2Y12受體）特異性結(jié)合，抑制血小板膜A

9、DP受體的表達(dá)、結(jié)合及其活性。 2、能夠減弱其他激活劑（膠原和凝血酶等）通過(guò)血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。 3、抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久，通常停藥后仍持續(xù)7-10天。 臨床評(píng)價(jià)：A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B 起效慢, 偶可引起粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴(yán)重不良反應(yīng). 自費(fèi)且價(jià)格高,改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以每次2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進(jìn)行1-2周。 改善蛛網(wǎng)膜下出血手術(shù)后的腦血管痙攣收縮以及伴隨

10、而產(chǎn)生的腦缺血癥狀：每天一次，每次用量80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周?？筛鶕?jù)年齡及癥狀適當(dāng)增減劑量。 與其他抗血小板藥合用時(shí)，可減量。避免與含鈣液體(林格溶液等)混和注射以免發(fā)生混濁,奧扎格雷鈉,噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) 藥理作用： ADP誘導(dǎo)血小板膜上GPIIb/IIIa受體 與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露結(jié)合 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid,一,氯吡格雷（Clopidogrel，波立維,噻吩吡啶類化合物 , 結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。 藥理作用： 1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板

11、GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數(shù)量對(duì)激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集,通過(guò)選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程,波立維阻斷ADP受體,ADP,ADP,纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn),波立維,波立維,纖維蛋白原結(jié)合減少,纖維蛋白原,血小板,波立維的藥理學(xué),吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響 代謝: 快速肝臟代謝 半衰期: 8小時(shí) (但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為710 天) 排泄: 5 天后 50%出現(xiàn)在尿中， 46%通過(guò)大便 標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75 mg每天一次 負(fù)荷劑量3

12、00 mg 能快速起作用 3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777,75mg氯吡格雷是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量,Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo 76(6): 939-943,負(fù)荷量氯吡格雷在3內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果1,1. D

13、ata on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494,100,20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,時(shí)間 (小時(shí),平均抑制 (,氯吡格雷,75 mg,氯吡格雷,300 mg,與氯吡格雷 75 mg比較，*p 0.002,n = 20/組,健康志愿者,氯吡格雷治療建議(一,NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼之75mg/天。除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月 STEMI患者,無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)

14、荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長(zhǎng)期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二,服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn) 如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg,識(shí)別卒中高危人群的工具Essen Stroke Risk Score (ESRS)- 基于CAPRI

15、E試驗(yàn)卒中亞組分析開(kāi)發(fā)的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列） 85家卒中單元，德國(guó) 852例 急性缺血性卒中/TIA 不予干預(yù) ESRS評(píng)估 平均隨訪17.5個(gè)月,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343,腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764,ESRS3分的高?；颊撸A(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林

16、,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評(píng)分6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,卒中事件率/年(,中國(guó)專家共識(shí)的解讀,建議一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級(jí)證據(jù)） 缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療(I 類推薦，A級(jí)證據(jù)) 如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小

17、板藥物(I類推薦，A級(jí)證據(jù),中國(guó)專家共識(shí)的解讀,建議二： 氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50325mg/日）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)） 依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療（II類推薦，C級(jí)證據(jù)） 腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類推薦，B級(jí)證據(jù),中國(guó)專家共識(shí)的解讀,高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，治療方案為

18、給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月（I類推薦，A級(jí)證據(jù)） 近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治療30天（I類推薦，C級(jí)證據(jù)），然后改為單用氯吡格雷9-12個(gè)月，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇（II類推薦，C級(jí)證據(jù),Reference: 中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期,回顧性研究MEDCO：PPI聯(lián)合氯吡格雷治療，使心血管事件率升高,PPI s與氯吡格雷間的相互作用

19、,2009年11月更新的FDA關(guān)鍵信息,不推薦任何情況下聯(lián)合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時(shí)服或間隔12小時(shí)服用均應(yīng)避免）。目前FDA還沒(méi)有足夠證據(jù)來(lái)闡明氯吡格雷和其它PPI間的相互作用。 接受氯吡格雷治療的患者，如果需要，可以選擇組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治療，但需禁用西米替?。ㄋ彩荂YP2C19抑制劑，干擾氯吡格雷抗血小板效應(yīng)）。 接受氯吡格雷治療的患者如果正在服用或準(zhǔn)備開(kāi)始服用奧美拉唑（包括OTC類藥物）時(shí)，需要向醫(yī)生咨詢，謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。 在取得全面研究證據(jù)之前，鑒于波立維預(yù)防血栓所致心血管或卒中事件的確切臨床獲益，醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)處方波立維，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用波立維,

20、/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm,3、磷酸二酯酶抑制劑,1）雙嘧達(dá)黃（Dipyridamoll）潘生丁,藥理作用： 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（CAMP），增強(qiáng)內(nèi)源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚 集。 高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板釋放反 應(yīng)。 用法：251

21、00g Tid,2）培達(dá)（西洛他唑,抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚 藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP濃度上升，抑制血小板聚集； 比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強(qiáng)力抑制血小板，并對(duì)血小板聚集塊有解離作用,西洛他唑適應(yīng)癥,1.本品具有血管擴(kuò)張作用及抗血小板功能作用，可用于治療由動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病所致的慢性動(dòng)脈閉塞癥。 2.預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)(心源性腦梗死除外,跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí) TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC ) TASC 第一版 2000年,西洛它唑 間歇性跛行：一線

22、治療藥物,歐洲、美洲血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、放射科等相關(guān) 14個(gè)學(xué)會(huì)共同推出,建議15：間歇性跛行藥物治療 西洛它唑是治療間歇性跛行的一線藥物 證據(jù)表明：服用3 - 6個(gè)月西洛它唑，改善病人跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)的能力和生活質(zhì)量,跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí) TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC ) TASC II 第二版 2007年,Journal of Vascular Surgery 2007;45:1S-67S, European Journal Vascular 33:S1-S75,西洛他唑：合并DM患者防治RS顯著好于

23、氯比格雷，包括三聯(lián)用藥,2000年P(guān)ark等發(fā)現(xiàn)：對(duì)合并DM患者RS率顯著低于氯比格雷。 2005年Ahn Y與Lee SW 等報(bào)道：對(duì)DM患者DES后RS的防治療效 2008年Ahn Y等發(fā)現(xiàn)：阿司匹林+西洛他唑+氯比格雷更顯著降低DM患者DES后RS發(fā)生率 Lee SW 等發(fā)現(xiàn)，較阿司匹林+氯比格雷，阿司匹林+氯比格雷+西洛他唑治療6個(gè)月后，更好降低RS發(fā)生率、管腔丟失程度,JAm JCardiol，2000，86：499503 lJCirculation，2005，112：28262832 JCirc J，2008 Jan，72(1)：3539 JJ Am Coll Cardiol，20

24、08 Mar，51(12)：1181-1187,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)AHA /美國(guó)心臟學(xué)會(huì)ACC 2005年外周動(dòng)脈疾病PAD診療指南,有效改善PAD間歇性跛行, 增加步行距離 試驗(yàn)性治療所有影響日?；顒?dòng)、嚴(yán)重間歇性跛行 伴心衰，不能使用,Circulation，2006,113(11):e463,強(qiáng)烈推薦: PAD間歇性跛行首選藥物 西洛他唑 100 mg bid,用法與用量,常規(guī)劑量：50-100mg，一日兩次 餐前半小時(shí)和餐后2小時(shí)后服用 適合時(shí)間（910Am 910Pm） PDA病人：長(zhǎng)期或終生用藥 PCI后血管再狹窄治療CAC三聯(lián)方案： 西洛他唑+ ASA + 氯吡格雷 連續(xù)服用6-9個(gè)月

25、以上,50mg / 片,4、 血小板纖維蛋白受體拮抗體,血小板 粘附蛋白（纖維蛋白原、因子VIII（VWF） 血小板 橋聯(lián)作用 粘附蛋白 纖維蛋白原 誘導(dǎo)劑 血小板 激 活 血小板膜暴露纖維蛋白原受體 GPIIb/IIIa 血小板聚集,1）GPIIb/IIIa單克隆抗體 Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro） 重組鼠人嵌合抗體， 藥理作用： 特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集， 延長(zhǎng)出血時(shí)間，減輕血栓重量，延長(zhǎng)血管堵 塞時(shí)間。 對(duì)心率、血壓及血小板沒(méi)有明顯影響。 可減輕PTCA后死亡率、心梗發(fā)生率和需要 再次血管再通手術(shù)發(fā)生率,4）Eptifibatide依替巴肽,選擇性地

26、抑制GPIIb/IIIa受體 半衰期短，停藥后血小板抑制作用2-4小時(shí)消失,2）RGD多肽,粘附蛋白纖維蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸門(mén)冬氨酸（RGD）三肽序列。 血小板膜GPb/a受體含有與RDG三肽結(jié)合的位點(diǎn)，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纖維蛋白原與血小板GPb/a的結(jié)合 ，使血小板聚集減少,3）Integrelin 環(huán)狀7肽，與血小板GPb/a的有特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與GPb/a，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。 特點(diǎn)： 1.生物半衰期短（約10分）停藥后作用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反應(yīng)，減少 患者進(jìn)行PTCA術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥,5）Tirofib

27、an（非肽類,分子中含有可以被受體識(shí)別的類似RGD序列的結(jié)構(gòu)， 無(wú)免疫原性， 靜脈用起效非?？欤胨テ诙?，和出血時(shí)間呈劑量依賴關(guān)系,6） Lamifiban,合成的非肽類選擇性GPIIb/IIIa受體 拮抗劑，半衰期約4小時(shí),糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議,中高?；颊?，尤其是有肌鈣蛋白升高、ST 段壓低、或糖尿病者，建議在使用口服抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，加用依替巴肽或替羅非班作為早期初始治療(IIa-A) 在冠狀動(dòng)脈造影前接受依替巴肽或替羅非班初始治療的患者，PCI術(shù)中和術(shù)后應(yīng)該維持使用原來(lái)的藥物(IIa-B,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議,未預(yù)先使用GPIIb/IIIa

28、受體抑制劑而計(jì)劃行PCI的高?；颊?，建議在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A) 。依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B) 糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用(I-A) 比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑UFH / LMWH的替代藥物(IIa-B) 當(dāng)病變解剖已確定且計(jì)劃24小時(shí)內(nèi)行PCI時(shí)，應(yīng)用的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑中，阿昔單抗最為安全(IIa-B,抗血小板藥物的應(yīng)用原則,注意長(zhǎng)期應(yīng)用的低劑量原則：長(zhǎng)期應(yīng)用選擇最低的有效劑量：心腦血管病二級(jí)預(yù)防，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；心腦血管病一級(jí)預(yù)防，阿司匹林75 mg

29、/d,抗血小板藥物個(gè)體化應(yīng)用,1、抗血小板藥物不良反應(yīng)的影響因素主要有：消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史（特別是幽門(mén)螺桿菌感染）；年齡65歲；使用大劑量的阿司匹林；同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇；同時(shí)服用其他抗栓藥物（多種抗血小板藥物聯(lián)用，與抗凝藥或非甾體抗炎藥聯(lián)用）；存在其他嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全等。 2、抗血小板藥不宜與銀杏葉萃取物并用，患有心臟病、腦梗塞、各種血栓癥并且在服用丙酮芐羥香豆素（華法令）等抗血小板藥的時(shí)候，應(yīng)該盡量避免同時(shí)服用銀杏萃取物,抗血小板藥物分類及作用的優(yōu)缺點(diǎn) 損傷 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 西洛他唑，雙嘧達(dá)莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸環(huán)化酶 凝血酶 膠原 腎上腺素 ADP （+） GPb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制劑（Abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成,常用幾種抗血小板藥物作用優(yōu)缺點(diǎn),阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑 抑制環(huán)氧化酶活性 抑制