醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄

1、 醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本 （臨床科室部分） 科室: ? 一三年度 二 . 目 錄 一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組織管理 1 醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單2 2 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求2 3 醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 3 4 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)3 二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量科室自查記錄 1 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（醫(yī)療部分）5 2 科室醫(yī)院感染管理自查記錄(護(hù)理部分) 29 三、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考核計劃 1 科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄53 . 2 醫(yī)院感染知識考試成績表55 5 多重耐藥菌的控制措施68 6 多重耐藥菌感染病例登記71 7科室監(jiān)控小組會議73 8 醫(yī)院感染事件記

2、錄76 9 職業(yè)暴露銳器傷登記表79 10 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)83 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求 一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、護(hù)士長為主要成員的科室醫(yī)院感染管理小組。 二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求，制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、感染病例監(jiān)測報告、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方面進(jìn)行自查；及時組織感染病例討論，控制醫(yī)院感染暴發(fā)，降低醫(yī) . 院感染率。 三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對自查存在的問題進(jìn)行整理記錄、及時組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能

3、追溯，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 . 科室醫(yī)院感染管理小組名單 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 細(xì)則，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下： 組 長： 科主任 副組長： 護(hù)士長 成 員： 監(jiān)控醫(yī)師 監(jiān)控護(hù)士 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測控制計劃的實(shí)施，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行。 二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素進(jìn)行監(jiān)測，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低醫(yī)院 . 感染率。 三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用計劃，落實(shí)本科室抗菌藥物專項(xiàng)整治目標(biāo)。 四、按照制度要求及時上報醫(yī)院感

4、染病例，及時送檢病原標(biāo)本，及時依據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗菌藥物。 五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)院感染病例、特殊感染病例、清潔手術(shù)切口感染病例、三例或三例以上同種同源感染病例時，應(yīng)立即上報醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。 六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識技能培訓(xùn)考核計劃，積極參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。 七、對醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問題及時組織分析討論，并落實(shí)整改，追蹤整改效果，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 一、在科主任和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實(shí)施。 二、督導(dǎo)和檢查本科室醫(yī)生無菌技術(shù)操作和抗菌藥物合

5、理使用的執(zhí)行情況。 三、對疑似和確診的感染病例要及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，判斷可疑的傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。 四、科室一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應(yīng)立即報告科主任和院 . 感科，積極協(xié)助感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。 五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報工作。 監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 一、在護(hù)士長和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作常規(guī)等落實(shí)情況。 二、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例，督促分管醫(yī)師及時填表上報，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消

6、毒管理情況。 四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療用品使用和處置情況。 五、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。 六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。 七、負(fù)責(zé)對本科室患者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳教育，組織本科室人員學(xué)習(xí)及參加有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 . 科室醫(yī)院感染管理自查記錄(醫(yī)療組每月一次) 檢查日期：2013年1月 日 檢查者： 項(xiàng) 檢查內(nèi)容 存在問題及原因分析 目 組 有科室感染管理小組名單、職責(zé)；1. 織 管 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)；2. 理3.科室人員參加院感知識培訓(xùn)； 感 按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院感1.染 病 病例初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢

7、例 測； 監(jiān)測 2.醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時上報院感 科， 發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原1藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物2確定MDR的醫(yī)院感染病例，應(yīng)時上報并登記知曉抗菌藥物分級使用原則并落實(shí)12使用抗菌藥物有記錄3圍術(shù)期用藥執(zhí)行規(guī)定； . 無 操作時衣帽整潔，洗手、戴口罩；1.菌技 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；2. 術(shù)手 按照洗手指征在操作前后及時洗手， 1.衛(wèi) 生 不方醫(yī) 掌握醫(yī)療廢物的分類；1.療廢醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及2. 物 科 室 整 改 措 施 簽字： ： 科 室 整 改簽字簽字 . 科室醫(yī)院感染管理自查記錄（護(hù)理部分每月一次） 檢查日期： 2

8、013年1月 日 檢查者： 項(xiàng) 檢查內(nèi)容 存在問題及原因分析 目 有科室醫(yī)院感染管理小組名單、職1. 組 織 責(zé)； 管 理 2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)；院感考3.科室人員院感學(xué)習(xí)每月一次； 治療室每日紫外線消毒記錄；每周1. 酒精擦拭；每半年強(qiáng)度監(jiān)測一次； 消病床濕式清掃一床一套，一桌一布，2.毒隔用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需 離 進(jìn)行終末消毒；拖布分區(qū)使用有標(biāo)記，用后清洗3毒，晾備用； . 無 無菌操作時衣帽整潔，洗手、戴口1. 菌 罩；技 術(shù) 更換；2. 持物鉗干燥保存，每4h 一次性包裝使用酒精、碘伏注明開3. 日內(nèi)使用；啟日期，限72h超過4. 抽出的無菌藥液注明時間， 手按照洗

9、手指征在操作前后及時洗手，1. 衛(wèi) 生 不方 便洗手時用快速手消毒劑；醫(yī) 1.醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識清楚；療廢時醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物、容器的3/42. 物封口、貼標(biāo)簽、交接、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī) 衛(wèi) 潔凈手術(shù)室，每個潔凈房間每年空氣1.生學(xué) 監(jiān)測不少于一次；2.高風(fēng)險科室每季度空氣、手監(jiān)測簽字施 . 科室整改評 價 院感科 評 價 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求 根據(jù)醫(yī)院感染管理科指定的全院院一、科室醫(yī)院感染管理小組，全面制訂醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識及技能培訓(xùn)考核計劃，感知識 技能的培訓(xùn)考核計劃，并組織落實(shí)?？剖裔t(yī)院感染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓(xùn)考核計劃對本科二、室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)、考核，每月不少于一次

10、，并做好記、主講錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時間、內(nèi)容（課件或講稿） 人、參加人員。三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核（考核不限形式，可筆試、可提問、 ，考核要有試卷或提問、討論記錄，并有成績存檔?？捎懻摚?科室感染知識技能培訓(xùn)考核計劃學(xué) 主持人 容 形式 日期 內(nèi) . . 月份醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄（每月一次學(xué)習(xí)、考試考核）2013年07 八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室2013-06-20 培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)時間 1醫(yī)療廢物管理制度（） 趙偉科主任主講人 培訓(xùn)題目 趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，牛歡慶住院醫(yī)師， 加人員參 王蒙住院醫(yī)師及韓英護(hù)士長及其他護(hù)理人員等 . 1、 為加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理，

11、防止疫病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國 務(wù)院第380號令關(guān)于醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國衛(wèi)生部第36號令關(guān)于醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理。 2、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查；臨床服務(wù)中心、院生活服務(wù)公司負(fù)責(zé)醫(yī) 療廢物分類、收集及運(yùn)送、清除、登記及污水的無害化的處理工作。 3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物（按醫(yī)療廢物分類目錄）分類收集處理，醫(yī)療廢物收集袋內(nèi) 及其它容器應(yīng)符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定；醫(yī)療廢

12、物置于黃色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日消毒處 容理1次。 摘4、一次性無菌醫(yī)療用品用后消毒毀形。銳器（針頭、刀片、穿刺針、載薄片等）用后應(yīng)放入防滲要 漏、耐刺的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。 5、垃圾暫存地應(yīng)將醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲， 周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運(yùn)走后應(yīng)流水徹底清潔并消毒地面。 6、醫(yī)院污水排放嚴(yán)格執(zhí)行國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)，每月監(jiān)測其總余氯量及大腸菌群數(shù)。 7、按照徐州市衛(wèi)生局、徐州市環(huán)保局的要求，嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療廢物實(shí)行登記、月報告制度及醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移時嚴(yán)格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴(yán)格按照徐州

13、市醫(yī)療廢棄物管理辦法的要 求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門焚燒處理。 醫(yī)療廢物無害化處理一次性使用的無菌醫(yī)療用品使用后需進(jìn)行消毒毀形供應(yīng)室派專人回收化驗(yàn)室菌落、培養(yǎng)基丟棄前必須高壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范0版）的要求進(jìn)行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉(zhuǎn)運(yùn)、感染管理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)1、執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工作人員應(yīng)自覺做好職業(yè)防護(hù)。工作中應(yīng)穿工作 . 多重耐藥菌控制措施記錄要求 一、本科室收治的患者標(biāo)本培養(yǎng)出下列多重耐藥菌時，均應(yīng)進(jìn)行登記。 ? 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） ?耐萬古霉素腸球

14、菌（VRE） ?產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌 ?泛耐藥鮑曼不動桿菌 ?泛耐藥銅綠假單胞菌等 ?多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 二、新進(jìn)入或轉(zhuǎn)入病情較重，院外住院時間較長患者，根據(jù)病情及時進(jìn)行病原檢查，對耐藥菌感染者及時進(jìn)行上報，并登記。 . 耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施 序號 項(xiàng)目 隔離措施 1 2 3 單間或同種病原同室隔離 患者安置床邊注明感染標(biāo)記，醒目隔離標(biāo)志 限制，減少人員出入，包括探視人員 人員限制 4 5 6 接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手手部衛(wèi)生 套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動水洗手。 眼、口、鼻防護(hù) 近距離操作，如吸痰、插管等戴防

15、護(hù)鏡隔離衣 可能污染工作服時穿隔離衣7 8 9 用后應(yīng)清潔、消毒和 儀器設(shè)備桌面、窗臺、床架每天用物體表面 保證一桌一布，抹布用后徹底消毒終末消毒 床單位消毒 /或滅菌10 11 12 13 單獨(dú)使用。 保潔用具密閉容器運(yùn)送 標(biāo)本運(yùn)送 無特殊處理 生活物品 防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒 醫(yī)療廢物 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈14 解除隔離500mg/”含氯消毒液擦拭 . 耐萬古腸球菌（VRE）感染患者的隔離措施 序號1 項(xiàng)目 單間隔離病人安置 2 3 床邊注明感染標(biāo)記，醒目隔離標(biāo)志 專人診療護(hù)理人員限制 4 5 6 進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和 手部衛(wèi)生 入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡面部防護(hù)

16、隔離衣 必須穿一次性隔離衣 7 8 9 專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌儀器設(shè)備 物體表面擦拭消毒，抹布專用病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使保潔用具 用。10 11 12 出院后進(jìn)行終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑終末消毒 被污染時均要進(jìn)行清潔、消毒、再滅菌后方可使用?？諝庀?房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時加套袋標(biāo)本運(yùn)送 13 14 清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境生活物品 醫(yī)療廢物 雙層污袋，防滲密閉容器運(yùn)送，利器置利器盒隔離措手消30mi . 好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性15 解除隔離 其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施 序號項(xiàng)目 隔離措施1、

17、患者安置2、隔離標(biāo)志、儀器設(shè)備專用3單間或同種病原同室隔離，或床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、 免疫力低下者同室床邊注明感染標(biāo)記，或有其他標(biāo)記提醒醫(yī)務(wù)人員 診器、血壓計、體溫表、輸液架等專人專用，用后含氯消毒劑擦拭。聽 4、物品表面眼、口、鼻防護(hù)567不能專用設(shè)備如輪椅、擔(dān)架用后立即用 毒接觸污物戴手套；操作時戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手 消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動水洗手。近距離操作，如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡 可能污染工作服時穿隔離衣隔離衣 儀器設(shè)備/或滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和的含氯消毒劑擦拭消500mg/L . 89101112桌面、窗臺、床架每天用500mg/l

18、 物體表面 抹布用后徹底消毒 終末消毒 床單位消毒 單獨(dú)使用保潔用具 密閉容器運(yùn)送標(biāo)本運(yùn)送 無特殊處理生活物品”消毒液擦拭，保證一桌一抹，84”1314醫(yī)療廢物 防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒 解除隔離 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈 多重耐藥菌病例登記 控制措施 耐藥菌住院號 標(biāo)本日起診斷 姓名 . 多重耐藥菌病例登記住院號 日起姓名診斷 標(biāo)本 耐藥菌 控制措施 . 科室監(jiān)控小組會議（每季度一次） 會議時間： 參加人員簽名: 存在的問題及原因分析： 簽名： 年 月 日 . 改進(jìn)措施： 簽名： 年 日 月 科室效果評價： 年 月日 簽名： 院感科追蹤效果評價： 日 年 月 簽名： 醫(yī)院感染事件記錄 發(fā)

19、生時間： 事件經(jīng)過： . 原因分析: 改進(jìn)措施： 處理結(jié)果： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 針刺傷和銳器傷登記表 科室 ： 當(dāng)事人： 發(fā)生日期: 本人聯(lián)系電話： 職稱： 事故發(fā)生的地點(diǎn)： 是否識別病人源： 是 否 未知 病人源是否屬高危人群 血制品接受者 血友病 靜脈吸毒 肝轉(zhuǎn)氨酶升高 性病 血液透析 . 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 否 銳器傷種類： 刺傷的部位： 受傷后傷口的處理： 科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 血液和體液暴露登記表 科室 ： 當(dāng)事人： 發(fā)生日期: 本人聯(lián)系電話： 職稱： 暴露地點(diǎn)： 是否識別病人源： 是 否 未知 涉及哪種體液： 血液 痰液

20、 腦脊液 尿液 羊水 唾液 腹膜液 嘔吐物 暴露源的病原體： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 暴露部位 ：無損的皮膚 眼 口腔 受損的皮膚 鼻 事故發(fā)生時是否使用防護(hù)用品： 手套 塑料圍裙 防護(hù)眼鏡 護(hù)面罩 外科手術(shù)用口罩 事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗： 是 否 暴露的過程： 暴露后的處理： . 科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 血液和體液暴露上報表 當(dāng)事人：_ 發(fā)生日期：_年_月_日 發(fā)生時間：_時_分 本人聯(lián)系電話（手機(jī)）： 1、事故發(fā)生部門：_； 2、本人工作部門：_； 3、工作類型（職稱）：_； 4、暴露地點(diǎn)：_； 5、可否識別病人源： 是 否 未知 6、涉及哪種體液： 血液 痰液 腦脊液 胸膜液

21、尿液 羊水 唾液 腹膜液 嘔吐物 其他 7、暴露部位為（檢查所有適用的項(xiàng)目）： . 無損的皮膚 眼 口腔 受損的皮膚 鼻 其他 8、血液或體液是否（檢查所有適用的項(xiàng)目）： 接觸未保護(hù)的皮膚 滲透屏障或防護(hù)衣 接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚 滲透衣物 9、事故發(fā)生時是否穿戴保護(hù)用具（多選） 單幅手套 帶側(cè)面防護(hù)罩的眼鏡 塑料圍裙 兩幅手套 眼鏡 實(shí)驗(yàn)室工作服、衣服 防護(hù)鏡 外科手術(shù)用口罩 其他實(shí)驗(yàn)室工作服 護(hù)面罩 外科手術(shù)服 其他 10、暴露的原因（請?jiān)斒觯?11、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱： 型號： 12、體液/血液接觸時間： 5； 5-15； 15-1h； 1h； 其他 13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量： 少量（5ml） 中量（50ml） 大量（50ml） 14、暴