膽囊結石病人圍手術期的護理

1、膽囊結石病人圍手術期的護理,病例,男，51歲，因上腹部疼痛20余天 入院 現(xiàn)病史：患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性鈍痛，較劇，無放射他處疼痛，無伴惡心、嘔吐、無發(fā)熱 。曾來我院擬“腹痛待查：膽石癥伴感染”予利復星針、氨曲南針、抗感染及抑酸、解痙補液對癥支持治療，癥狀可緩解，但患者腹痛癥狀可反復發(fā)作。為求進一步治療，擬“膽囊結石伴感染”收住我科。查體：神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦 ，腹軟，上腹部及右下腹部壓痛，無反跳痛， Murphys征（）；肝濁音界正常，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（）；腸鳴音正常,病例,既往史：否認 “糖尿病”病史，否認“肝炎”、“肺結核”病

2、史，否認重大手術外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳,檢查結果回報,實驗室檢查：血常規(guī)(2012.02.13本院)：WBC：7.7109/L，N：90.2 %,血淀粉酶：69U/L。 特殊檢查：腹部B超(2012.02.15本院)：右肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊泥沙樣結石，膽囊膽固醇結晶。 胸片：兩肺紋理增粗。 心電圖：大致正常,1.膽囊結石的治療,膽囊結石主要是以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。手術治療：目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除。在某些情況下，如膽囊的炎癥較重，

3、病人的心肺功能差，還可采用膽囊造瘺術。 非手術治療是手術治療的術前準備，如禁食、禁飲、使用抗生素、維持水，電解質及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對癥處理。對于部分無癥狀的膽囊結石，可試用溶石治療或嚴密觀察病情,2.術前護理,1.測定體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹部體征及有無寒戰(zhàn)高熱 2進清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激性的食物，避免暴飲暴食 3.配合術前準備：禁食；抗感染治療，可用頭孢2代或者3代、甲硝唑等藥物；補液，防治水電酸堿平衡失調；解痙止痛，可用654-2、Vit K1；利膽，常用50%的硫酸鎂；密切觀察患者病情，若有病情加重則隨時做好手術的準備,3.術前護理診斷

4、/問題,3.1焦慮/恐懼 3.2疼痛 3.3知識缺乏,3.1焦慮/恐懼,焦慮/恐懼 與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術愈后有關。 預期目標：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。 護理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任護士、醫(yī)生。 2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。 3、向患者做好術前宣教，說明術前準備的重要性和目的，使其能積極配合。 4、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 5、適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病知識或請已經進行同類手術的病人現(xiàn)身說法。 效果評價：2012-2-17焦慮減輕,3.2疼痛,疼痛 與膽結石阻塞膽總管有關。 預期目標

5、：患者疼痛有所緩解。 護理措施： 1、根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，病人能夠認識疼痛的原因。 2、禁飲食，取舒適體位，以減輕腹壁張力，腹痛緩解。 3、必要時肌注解痙鎮(zhèn)痛藥，減輕疼痛。該患者相關護理問題及措施： 效果評價：2012-2-17患者對術前疼痛有所緩解,3.3 知識缺乏,知識缺乏 與缺乏疾病、手術相關知識有關。 預期目標：患者對疾病、手術有所了解。 護理措施： 1、根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義和重要性. 2、講解術前準備(如禁食、 禁飲、 皮試 、胃腸減壓等)及術后注意事項。 3、向患者簡明描述手術方式，麻醉方式，消除其恐懼。 4、囑其術前

6、睡眠要充足，要預防感冒。 效果評價：2012-2-17患者對術前準備及注意事項有所了解，具體病情不詳,4.術后護理,1.向病人說明說會出現(xiàn)的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等 2.去枕平臥6小時，血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫，改善呼吸 3.術后第一天在床上活動上下肢及做翻身活動；術后第二天可實行下床活動，以促進腸蠕動，以防腸粘連 4.術后第二天待腸蠕動恢復后可進食少量流質，以后進半流質，普食。飲食要低脂、高蛋白、高維生素、易消化，少量多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢。 5.并發(fā)癥的觀察和護理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、

7、酸中毒等。護士應注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)生及時處理,5.術后護理診斷/問題,5.1低效性呼吸型態(tài) 5.2舒適的改變 5.3營養(yǎng)失調 5.4排尿形態(tài)改變-留置導尿管 5.5口腔粘膜的改變 5.6潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染,5.1 低效性呼吸形態(tài),低效性呼吸形態(tài) 與術后創(chuàng)口疼痛、全麻有關。 預期目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。 護理措施： 1、術畢返病房后，予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時。 2、嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。 3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 4、定時翻身扣背，指導其有效咳嗽。 5、評

8、估疼痛的程度,遵醫(yī)囑用藥。 效果評價：2012-2-17患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常，改二級護理,5.2舒適的改變,舒適的改變 與手術創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關。 預期目標：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。 護理措施： 1、術后6小時去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側，必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。 3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，指導放松療法，分散注意力。 4、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。 效果評價：2012-2-19患者訴無惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解,5.3 營養(yǎng)失調,營養(yǎng)失調（低于機體

9、需要量） 與疾病消耗、禁食、胃腸減壓、腹腔引流等有關。 預期目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體代謝 護理措施： 1、準確記錄24小時出入液量，防止水、電解質失衡。 2、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質調節(jié)滴數(shù)。 3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈置管護理，保證輸液通暢。 4、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。 效果評價：至2012-2-21患者出入液量平衡，血電解質正常,5.4 排尿形態(tài)改變-留置導尿管,排尿形態(tài)改變-留置導尿管 與手術、麻醉有關。 預期目標：留置導尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 護理措施： 1、妥善固定引流管

10、，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周更換抗返流引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準確記錄24小時尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理二次，防止泌尿系感染等。 4、恢復進食后鼓勵患者多飲水。 5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。 效果評價：2012-2-20留置導尿管拔除，小便自解，無不適,5.5 口腔粘膜的改變,口腔粘膜的改變 與禁食、胃腸減壓有關 預期目標：患者口腔粘膜完整，預防口腔感染。 護理措施： 禁食期間加強口腔護理，溫水每日2次擦拭口腔。 密切觀察口腔粘膜，。 效果評價：2012-2-19患者口腔粘膜完整，無發(fā)生感染,5.6 潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥

11、 創(chuàng)口感染 預期目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生。 護理措施： 1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質、量的變化，并記錄。 2、每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于創(chuàng)口。 3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。 4、注意觀察切口敷料情況，定時更換。 5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。 6、指導患者有效咳嗽排痰，協(xié)助翻身拍背，霧化吸入稀釋痰液。 效果評價：2012-2-21體溫正常，各引流管均已拔除,6.疾病探討,膽囊結石是怎么引起的？ 膽囊結石癥狀是什么？ 膽囊結石如何治療? 膽囊結石術后飲食 術后飲食禁忌,6.1膽囊結石是怎么引起的,人體內有成石因素和防石因

12、素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及糖蛋白； 防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。 此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石,6.2膽囊結石癥狀是什么,約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。 較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。 較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎,6.2膽囊結石癥狀是什么,由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進

13、入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石。 結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。 但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性,6.3膽囊結石如何治療,一）手術治療 近來研究報道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結石(如膽固醇過飽和)，所以從2007年開始，國內開展了微創(chuàng)保膽取石手術，主要是應用膽道鏡在術中徹底取出膽囊內的結石,6.3膽囊結石如何治療,二）溶石治療 形成膽囊結石的主

14、要機理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴大，肝臟分泌膽固醇減少，從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態(tài)，膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失,6.3膽囊結石如何治療,三）體外震波碎石 1984年Lauerbwch首先采用體外沖擊波治療膽石癥（extracorporeal shock wave-lithotripsy，簡稱ESWL）。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型，該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區(qū)，聲壓為9107PZ。一般采用1.252.5次/sec的沖擊頻

15、率，100%的治療功率，歷時6075分鐘，膽囊內結石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實時成象，對結石定位，并監(jiān)控碎石的過程。 為提高結石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA）8mg/kg/d，以達到碎石和溶石的協(xié)同作用。結石消失后為鞏固療效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結石復發(fā)率，治療費用昂貴，治療適應范圍嚴格，均屬不足之處,6.3膽囊結石如何治療,四）非手術療法 (1)口服溶石療法 (2)灌注溶石法,6.3膽囊結石如何治療,1)經皮膽囊鏡超聲波碎石術 (2) 微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術 (3) 新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術,6.4膽囊結石術后飲食宣教,1、要

16、留意飲食和飲水衛(wèi)生，生吃瓜果要清洗干凈，然后用開水或涼開水沖一沖，以防吃進蛔蟲卵及殘留農藥。養(yǎng)成不吃生水喝開水的良好習慣。 2.要多吃些維生素的食品，如綠色蔬菜、胡蘿卜、西紅柿、菠菜、白菜等，平時應多吃些香蕉、蘋果等水果。 3.要用植物油炒菜，所吃的菜以燉、燴、蒸為主。 4.要多吃些能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌、有利膽作用的食品，如山楂、烏梅、玉米須(泡茶慢慢飲)。 5.要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等。 6.按時就餐，不可讓空腹的時間太長,6.5術后飲食禁忌,1、忌吃含膽固醇較高的食品，如動物心、腦、肝、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等。 2、忌吃高脂肪食品，如肥肉、豬油、煎炸的食品，油多的糕點盡量少吃，由于過多的脂肪會引起膽囊收縮，導致疼痛。 3、忌食辛辣刺激性的調味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒粉、麻辣豆腐等。 4、忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺