局部解剖學(xué)下肢

1、局部解剖學(xué),下 肢 Lower limb,Regional Anatomy,郭義威 人體解剖學(xué)教研室 ,境界：與軀干相連。分臀、股、膝、小腿、踝、足 分區(qū)：股前內(nèi)側(cè)區(qū)、臀區(qū)及股后區(qū)、小腿前外側(cè)區(qū)及足背區(qū)、腘窩、小腿后區(qū)及足底區(qū),第一節(jié) 概 述,下 肢,一、境界與分區(qū),二、表面解剖,一)體表標(biāo)志,1.臀部與股部: 髂嵴、髂前上棘、髂結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶,2.膝部:髕韌帶、脛骨粗隆。 3.小腿、踝與足:脛骨前緣、腓骨頸、內(nèi)踝、外踝、跟腱,下肢測量 對比關(guān)系,Nelaton線 側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)半屈位。自坐骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的連線，稱Nelaton線,2.Kaplan點

2、： 仰臥、下肢并攏伸直時，大轉(zhuǎn)子與髂前上棘連線的延長線，兩側(cè)相交點稱為Kaplan點,三）頸干角和膝外翻角： 1.頸干角：約127,2.膝外翻角,二)體表投影,1.臀上動、靜脈與神經(jīng),2.臀下動、靜脈與神經(jīng),3.坐骨神經(jīng),4.股動脈,5.腘動脈,二)體表投影,6.脛前動脈,7.脛后動脈,8.足背動脈,第二節(jié) 股前區(qū)和股內(nèi)側(cè)區(qū),皮膚切口 尸體仰臥位 1.上切口 從髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)作一斜切口 2.下切口 過脛骨粗隆水平作 一橫切口 3.繞外陰部沿股內(nèi)側(cè)緣切至下口內(nèi)側(cè)點,基本層次解剖,一、淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu),1.三條淺動脈：均為股A的分支。旋髂淺A、腹壁淺A、陰部外A,淺筋膜在近腹股溝處分淺、深層，淺層

3、為脂肪層，深層為膜性層,腹下部帶蒂游離皮瓣移植常用的血管,腹壁淺A,2.大隱靜脈,起始：足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)端 行程：匯入處稱隱股點 與大隱靜脈伴行的皮神經(jīng)： 1.隱神經(jīng) 2.股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),大隱靜脈的5條高位屬支,大隱靜脈屬支的類型,臨床意義,大隱靜脈切開或穿刺 大隱靜脈曲張 靜脈點滴常用部位： 足背靜脈網(wǎng)或大隱靜脈（內(nèi)踝前方,縱橫兩組，T形排列 橫組淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方，縱組分布大隱靜脈的兩旁。 其輸出管穿篩筋膜，主要注入腹股溝深淋巴結(jié) 收集下肢、下腹壁、臀區(qū)、外生殖器、子宮、肛門和會陰部的淋巴液,3.淺淋巴結(jié),股外側(cè)皮神經(jīng)：髂前上棘下方5-10厘米處穿出深筋膜。 股前皮神經(jīng)：在股中部沿縫匠

4、肌穿出深筋膜。 股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：于大腿下13穿縫匠肌內(nèi)側(cè)緣。伴大隱靜脈。 閉孔神經(jīng)皮支：約在縫匠肌中點內(nèi)側(cè)三橫指處可找到該神經(jīng),4.皮神經(jīng),皮神經(jīng)阻滯,一）深筋膜闊筋膜,1）髂脛束,上份分兩層包裹闊筋膜張肌，后緣與臀大肌肌腱相續(xù),2）隱靜脈裂孔：（卵圓窩,二、深層結(jié)構(gòu),交叉韌帶重建,3.股筋膜鞘,三 個筋膜鞘，即前、后、內(nèi)側(cè)股筋膜鞘,前股筋膜鞘,內(nèi)側(cè)股筋膜鞘,后骨筋膜鞘,髂腰肌 髂肌 腰大肌 腰小肌 闊筋膜張肌,1.髖肌前群,二）肌肉,2.大腿肌,縫匠肌 股四頭肌,前群,恥骨肌 長收肌 短收肌 大收肌 股薄肌,內(nèi)側(cè)群,收肌腱裂孔,腹股溝韌帶,陷窩韌帶- （腔隙韌帶,恥骨梳韌帶,髂恥弓,三）肌腔隙

5、與血管腔隙,內(nèi)面觀,肌腔隙與血管腔隙,外面觀,外側(cè)：肌腔隙 內(nèi)側(cè)：血管腔隙,腹股溝韌帶,髂恥弓,境界,肌腔隙,髂腰肌 股神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng),肌腔隙通過的結(jié)構(gòu),前界: 腹股溝韌帶,后界: 髂骨,內(nèi)側(cè)界: 髂恥弓,境界： 前界：腹股溝韌帶 內(nèi)側(cè)界：腔隙韌帶 后界：恥骨梳韌帶 外側(cè)界：髂恥弓,血管腔隙,血管腔隙通過的結(jié)構(gòu),股鞘： 股動脈 股靜脈 股管（股環(huán),腹股溝韌帶,髂恥弓,陷窩韌帶,恥骨肌,腹橫筋膜與髂筋膜向下延續(xù)包繞股動、靜脈上部形成的筋膜鞘。漏斗形，長約34cm。 被兩個筋膜隔分成3個腔,1）股鞘,2）股管,下端,上口：股環(huán),境界,內(nèi)容物：腹股溝深淋巴結(jié) 脂肪,前壁 后壁 內(nèi)側(cè)壁 外側(cè)壁,股

6、疝的形成: 腹內(nèi)壓升高時，腹盆腔臟器經(jīng)股環(huán)至股管形成,股疝的特點 女性發(fā)病率高于男性,股疝容易嵌頓,四）股三角femoral triangle,1）境界,上界,外側(cè)界,內(nèi)下界,前壁：闊筋膜,后壁（底,尖：通向收肌管上口,2）內(nèi)容物,腹股溝韌帶,長收肌,縫匠肌,由外向內(nèi)依次為：股神經(jīng)、股鞘及其包含的股動、靜脈、股管、腹股溝深淋巴結(jié)和脂肪等,標(biāo)志點：（股血管穿刺、股N麻醉點） 腹股溝韌帶中點深面股動脈。 股A外側(cè)為股N 股A內(nèi)側(cè)為股V,1.股動脈,股動脈主要的分支：股深動脈 股深動脈在股三角主要分支有： 旋股內(nèi)側(cè)動脈 旋股外側(cè)動脈 穿動脈：有三到四支,2.股靜脈,在股三角內(nèi)，股靜脈位于股動脈的內(nèi)側(cè)

7、 腘V收肌腱裂孔股V腹股溝韌帶深面髂外V,腹股溝韌帶,股靜脈,股動脈,股鞘,卵圓孔,大隱靜脈,髂外靜脈,髂外動脈,肌支：支配大腿前群肌和恥骨肌 皮支：股內(nèi)側(cè)、股前皮N隱神經(jīng)(saphenous nerve):是最長的皮神經(jīng)，與大隱靜脈伴行下降直至足內(nèi)側(cè)緣,股神經(jīng),股深動脈,3.股神經(jīng),起于腰叢,五）收肌管Hunter管,境界,前壁：縫匠肌、大收肌腱板,后內(nèi)側(cè)壁：大收肌及長收肌,外側(cè)壁：股內(nèi)側(cè)肌,內(nèi)容,從前向后,股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng) 、股動脈 、 股靜脈,上口與股三角尖相通,下口為收肌腱裂孔腘窩,股A在管內(nèi)分出膝降動脈（膝最上A,第三節(jié) 臀區(qū)及股后區(qū),皮膚切口 尸體俯臥位 1.上切口 從髂前

8、上棘沿髂嵴切到髂后上棘，再向內(nèi)側(cè)切至骶部正中。 2.正中切口 沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖 3.下切口 繼續(xù)沿臀溝至臀部外側(cè)作一弧形切口 4.膝下切口 過腘窩下方（相當(dāng)于脛骨粗隆水平）作一橫切口,一、淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu),皮膚較厚，淺筋膜發(fā)達，兩者結(jié)合緊密。 皮神經(jīng)有,1臀上皮神經(jīng) 2臀下皮神經(jīng) 3臀中皮神經(jīng),臀中皮N,臀上皮N,髂腹下N的外側(cè)皮支,臀下皮N,穿皮N,二、深層結(jié)構(gòu),1）淺層：臀大肌 （2）中層：臀中肌 梨狀肌 閉孔內(nèi)肌上、下孖肌股方肌 （3）深層： 臀小肌，閉孔 外肌,二）髖肌,前群髂腰肌、闊筋膜張肌,后群,一） 深筋膜：發(fā)達，不易清理,大腿后肌,三）股后肌群,外側(cè)：股二頭肌,內(nèi)側(cè)：半

9、腱、半膜肌,四）臀大肌及股后皮神經(jīng),五）出入梨狀肌上、下孔的血管神經(jīng),穿經(jīng)梨狀肌上孔的血管和神經(jīng)（外-內(nèi)）臀上神經(jīng)、動脈和靜脈 穿經(jīng)梨狀肌下孔的血管和神經(jīng)（外-內(nèi)） 坐骨神經(jīng)股后皮神經(jīng) 臀下神經(jīng)、動脈和靜脈 陰部內(nèi)靜脈、動脈和陰部神經(jīng),六）坐骨小孔及穿行結(jié)構(gòu),陰部內(nèi)靜脈、動脈和陰部神經(jīng),它們出坐骨小孔后進入坐骨直腸窩，分布于會陰部諸結(jié)構(gòu),坐骨神經(jīng),一)走行,坐骨神經(jīng),梨狀肌下孔,臀大肌深方,坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子間,股二頭肌深面,腘窩上方,脛神經(jīng)、腓總神經(jīng),大腿后群肌,肌支,體表投影,在股后區(qū)沿中線經(jīng)股二頭肌長頭和大收肌之間，通常在腘窩上角分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng),七）坐骨神經(jīng),壓痛點：臀大肌下緣與股二

10、頭肌長頭外側(cè)緣的夾角處,坐骨神經(jīng)(sciatic nerve)與梨狀肌的關(guān)系,坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系的類型,八）股后區(qū)的肌肉神經(jīng)和血管,肌肉：半腱肌大腿后區(qū)內(nèi)側(cè)半膜肌位于半腱肌深層股二頭肌大腿后區(qū)外側(cè) 神經(jīng)：坐骨神經(jīng)走在股二頭肌深面，內(nèi)側(cè)發(fā)肌支支配：股二頭肌、半腱、半膜肌和大收肌。 注：分離坐骨N，沿其外側(cè)較安全。 血管：股深動脈穿支,第一穿動脈,第二穿動脈,第三穿動脈,坐骨神經(jīng),股二頭肌(短頭,股二頭肌(長頭,股二頭肌(長頭,半腱肌,半膜肌,坐骨神經(jīng)阻滯,髖周圍動脈網(wǎng),1.腘窩深筋膜特點：厚而堅韌,一、腘窩,第四節(jié) 腘窩、小腿后區(qū)及足底,清理股二頭肌內(nèi)側(cè)緣，可找到腓總神經(jīng)。 脛神經(jīng) 相當(dāng)于坐骨

11、神經(jīng)的直接延續(xù)，走在腘窩內(nèi)正中，其深面是腘靜脈和腘動脈,腘窩內(nèi)容物的解剖,由淺到深為脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)、腘靜脈、腘動脈及腘淋巴結(jié),脛神經(jīng)在腘窩發(fā)出肌支和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。 腓總神經(jīng)繞腓骨頸外側(cè)，入腓骨長肌起點的深面，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)，同時發(fā)出關(guān)節(jié)支和腓腸外側(cè)皮神經(jīng),1）脛神經(jīng)與腓總神經(jīng),2）腘動脈 位置最深，與關(guān)節(jié)囊緊貼。在腘窩下角，腘肌下緣分為脛前、后動脈,3）腘靜脈 由脛前、后靜脈在腘窩下角處匯成，有小隱靜脈注入,主要有旋股外側(cè)動脈降支、膝降動脈、膝上內(nèi)、外側(cè)動脈、膝中動脈、膝下內(nèi)、外側(cè)動脈、股深動脈的3、4穿動脈和脛前返動脈等吻合而成,膝關(guān)節(jié)的韌帶及膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng),1.膝關(guān)節(jié)的韌帶,2.

12、膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng),小隱靜脈 腓腸神經(jīng)：由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在小腿中、下13交界處合成。在小腿下13部與小隱V伴行。向下行經(jīng)外踝后方至足部，成為足背外側(cè)皮神經(jīng) 腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：與小隱V伴行。 腓腸外側(cè)皮神經(jīng)：腓總神經(jīng)在腘窩處分出,一）淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu),二、小腿后區(qū),大、小隱靜脈(有交通,內(nèi)含：小腿外側(cè)群肌、腓淺動、靜脈和腓淺神經(jīng),二）深層結(jié)構(gòu),1. 三個筋膜鞘，即前、后、外側(cè)骨筋膜鞘,前骨筋膜鞘,內(nèi)含：小腿前群肌、脛前動、靜脈，腓深神經(jīng),外側(cè)骨筋膜鞘,內(nèi)含：小腿后肌群、脛神 經(jīng)、脛后動脈和脛后靜脈,后骨筋膜鞘,淺層： 腓腸肌 比目魚肌 跖肌 深層： 腘肌 趾長屈肌 脛骨后肌 踇長屈肌,2.小

13、腿后群肌,小腿三頭肌,1）脛后動脈： 行于小腿后群肌淺、深之間，經(jīng)內(nèi)踝后方進入足底，分為足底內(nèi)、外側(cè)動脈,3）脛神經(jīng),伴脛后血管行于小腿后群淺、深肌間，并發(fā)出分支支配這些肌。穿踝管入足底，在屈肌支持帶深方分足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng),脛后動脈在起點下方發(fā)出腓動脈，向下外，入踇長屈肌與腓骨之間至外踝后方,3.小腿后區(qū)血管、神經(jīng),2）脛后靜脈,踝管,1、位置：位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 2、構(gòu)成 3、穿經(jīng)結(jié)構(gòu): (由前向后): 脛骨后肌腱 趾長屈肌腱 脛后動、靜脈 脛神經(jīng) 踇長屈肌腱,三、踝后區(qū),一）淺層結(jié)構(gòu),皮膚和淺筋膜致密堅厚，淺筋膜內(nèi)致密的纖維束將皮膚與足底深筋膜緊密相連，束間有脂肪,二）深層結(jié)構(gòu),四、足底,足底

14、腱膜plantaraponeurosis：三角形，覆于跟結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)部，兩側(cè) 緣向深部發(fā)出內(nèi)外側(cè)肌間隔，在足底形成3個筋膜鞘,1、足底肌,1）內(nèi)側(cè)群,踇展肌、踇屈肌、踇收肌,2）中間群,趾短屈肌、蚓狀肌、足底方肌、骨間足底肌、骨間背側(cè)肌,3）外側(cè)群,小趾展肌，小趾短屈肌,足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)： 由脛神經(jīng)分出，分布于足底肌和皮膚,2、足底血管和神經(jīng),足底內(nèi)側(cè)動脈：細(xì)小 足底外側(cè)動脈：粗大，與足底深支吻合成足底弓，后者發(fā)四條跖底動脈,一、淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu),1.大隱靜脈 2.隱神經(jīng) 3.腓淺神經(jīng)：在小腿前外側(cè)中、下1/3交界處穿到淺筋膜中，并分成足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng),足背靜脈弓,隱神經(jīng),大隱靜脈,

15、腓淺神經(jīng),第五節(jié) 小腿前外側(cè)區(qū)和足背,脛骨前肌 踇長伸肌 趾長伸肌,腓骨長肌 腓骨短肌,2、外側(cè)群肌,二、深層結(jié)構(gòu),從內(nèi)側(cè)到外側(cè),1、前群肌,一） 脛前動脈和足背動脈 起始：是腘動脈終末支之一 行程： 體表投影：腓骨頭到脛骨粗隆連線的中點與內(nèi)、外踝前面連線中點的連線,3.血管、神經(jīng),二）腓深神經(jīng) 發(fā)自腓總神經(jīng),伴脛前動脈、足背動脈走行，肌支支配小腿前群肌和足背肌,三）腓淺神經(jīng) 穿腓骨長肌起始部，在腓骨長、短肌和趾長伸肌間下行，分出肌支支配腓骨長、短肌,腓總神經(jīng)繞過腓骨頸的前面，分成三個分支：脛前返神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng),第六節(jié) 踝 與 足 部,一、踝前區(qū)與足背,一）淺層結(jié)構(gòu) 足背靜脈弓 足內(nèi)側(cè)緣：隱神經(jīng) 足背中部：腓淺神經(jīng)（足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、足背中間皮神經(jīng)）， 足背外側(cè)：腓腸神經(jīng)（足背外側(cè)皮神經(jīng)） 第1、2趾相對面背側(cè)的皮膚：腓深神經(jīng)皮支,1、伸肌上支持帶（小