兒科休克的診治

1、兒科休克的診治,主要內(nèi)容,休克的定義 氧運(yùn)輸及心血管功能復(fù)習(xí) 休克分類和病因 不同休克的特點(diǎn) 低灌注的臨床判斷和休克早期診斷 休克的治療 休克診治中應(yīng)注意的問(wèn)題,Improved Outcomes Associated With Early Resuscitation in Septic Shock: Do We Need to Resuscitate the Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977,Early Reversal shock and outcom

2、,Retrospective clinical study (from 19932001) 91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortality,Han, et a

3、l. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock

4、 and outcom,Compared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, not increased fluid therapy: dopamine/dobutamine: 42% vs 20% epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,休克的定義,休克（Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重

5、要器官缺氧 核心問(wèn)題：氧運(yùn)輸(oxygen delivery)不能滿足代謝需要（DO2VO2 ) 本質(zhì)：多器官系統(tǒng)的低灌注 注意：血壓未列入定義中,氧運(yùn)輸,氧運(yùn)輸（ Oxygen Delivery， DO2 ）指心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量 正常范圍 7001400ml/min,Hb SaO2 1.34+ (0.003 PaO2) DO2=動(dòng)脈氧含量（CaO2）心輸出量（CO） 心率（HR）每搏量（SV） 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 （容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷） 用舒張末壓表示 常以血壓表示,心血管參數(shù)之間的關(guān)系,血壓,全身血管阻力,心輸出量,心搏量,心率,前負(fù)荷,心肌收縮力,后負(fù)荷,不足,代償

6、,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,中心靜脈壓（CVP,CVP反映右室舒張壓或充盈壓 是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 回心血量、全身靜脈容積的綜合反應(yīng)。 CVP可助鑒別血容量不足或心功能障礙 臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心 靜脈壓休克,低中心靜脈壓休克（Low CVP,肝臟不大 X線檢查心影小 病因：低血容量或相對(duì) 低血容量,高中心靜脈壓休克（High CVP,肝大 X線檢查心臟大或有氣胸 病因：心源性或梗阻性,休克的分類,根據(jù)病因分類 低血容量性、心源性、感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心內(nèi)、心外）、解離性（Dissociative,休克的

7、分類 和常見(jiàn)病因,休克的共同特征,無(wú)論何種類型休克都存在絕對(duì)或相對(duì)低血容量 休克的分期：代償、失代償、不可逆 休克的代償機(jī)制：壓力感受器、化學(xué)感受器、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、體液反應(yīng)、自體“輸液” 低血容量和感染性是兒科最常見(jiàn)的休克類型,Outcome of Pediatric ShockChang 1999,不同類型休克的特點(diǎn)低血容量性,循環(huán)血容量減少 失血、失液 血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運(yùn)（如創(chuàng)傷） 心室舒張期充盈壓降低、容積減少 以上導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害,不同類型休克的特點(diǎn)梗阻性（心外,心輸出量降低并非心肌功能欠佳 引起原因：氣胸、

8、心包填塞、肺栓塞 特點(diǎn) 血流通道受阻 舒張期充盈壓增高 后負(fù)荷過(guò)度增加,不同類型休克的特點(diǎn)心源性（1,原因 心泵或心節(jié)律問(wèn)題 任何原因休克的晚期表現(xiàn) 特點(diǎn) 心肌收縮力降低 心臟功能衰竭 心室舒張期充盈壓與容積均升高 但心輸出量仍不足,不同類型休克的特點(diǎn)心源性（2,代償反應(yīng)可能是有害的 心率增快，耗氧增加，心肌負(fù)擔(dān)加重 循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加 左室舒張末壓 左房壓肺毛細(xì)血管楔壓肺淤血,不同類型休克的特點(diǎn)分布性,周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失 小動(dòng)、靜脈過(guò)度舒張 周圍血管阻力輕度下降 不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導(dǎo)致血流分布不均 心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓、組織有效灌注不足,不同類型休克

9、的特點(diǎn)感染性,心搏出量可正常、增加、減低 低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生 低血壓仍為不良征象 在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大 早期表現(xiàn)發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意識(shí)改變,小兒感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),存在絕對(duì)或相對(duì)低血容量 液體丟失絕對(duì)不足 血液重新分布相對(duì)不足 由于血液重新分布和毛細(xì)血管滲漏液體丟失, 持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日,循環(huán)血量急劇下降,小兒感染性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),58%低排高阻（冷休克） 20%高排低阻（暖休克） 22%低排低阻(血管擴(kuò)張的冷休克） 同一患兒不同時(shí)期可不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，早期暖休克，晚期冷休克 約78%液體復(fù)蘇后有不同程度

10、的心功能障礙,感染性休克治療困難的原因,感染引起 細(xì)菌毒素釋放，激活免疫系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，引起心血管改變 小動(dòng)靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，使有效循環(huán)血量減少 NO和MDF的負(fù)性肌力作用，使心肌收縮力減弱 血管擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)下降,休克的早期診斷,早期診斷只要高度懷疑足以 診斷主要依據(jù)組織低灌注的證據(jù) 不能依據(jù)血壓診斷休克，低血壓是休克晚期和死亡前征象 根據(jù)既往史和現(xiàn)病史可初步鑒別 休克類型,詢問(wèn)病史,既往史 心臟疾病 手術(shù)史 用藥史 其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題 現(xiàn)病史 暴露 發(fā)病情況,休克的臨床判斷,心血管直接體征心率脈搏血壓,終末器官灌注皮膚腦腎,心

11、血管直接體征心率,竇速是對(duì)各種應(yīng)激狀況的常見(jiàn)反應(yīng) 對(duì)低氧血癥的反應(yīng) 新生兒常表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 年長(zhǎng)兒初為心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)過(guò)緩 小兒心肺衰竭時(shí)心動(dòng)過(guò)緩提示即將心 跳呼吸停止 呼吸改變： 增快、深大、困難,心血管直接體征脈搏,中央脈搏： 存在/消失？ 容量/強(qiáng)度？ 外周脈搏： 存在/消失？ 容量/強(qiáng)度,心血管直接體征血壓,休克時(shí)血壓可以正常甚至升高 當(dāng)收縮壓下降10mmHg時(shí)，應(yīng)迅速仔細(xì)評(píng)估休克的其它體征 失血時(shí)即使輕度低血壓也必須快速積極治療 根據(jù)體重估計(jì)小兒循環(huán)血容量 新生兒約85ml/kg 嬰兒80ml/kg 兒童75ml/kg 通常急性失血占循環(huán)血容量25%血壓,終末器官灌注皮膚,CRT：延長(zhǎng)

12、（正常2秒） 肢端溫度：濕冷、冰涼（暖休克時(shí)溫暖） 膚色：蒼白、紫紺、花紋 （暖休克時(shí)潮紅,終末器官灌注CNS,反應(yīng): AVPU 清醒 Alert 對(duì)聲音反應(yīng) Respose to voice 對(duì)痛反應(yīng) Response to pain 無(wú)反應(yīng) Unresponse 辨認(rèn)父母 2月不能注視或辨認(rèn)父母為 CNS灌注不足早期表現(xiàn),終末器官灌注CNS,肌張力和姿勢(shì) 持續(xù)腦灌注不足或嚴(yán)重低氧血癥 時(shí)肌張力減退和間歇性屈曲位或 伸展位 瞳孔改變,終末器官灌注腎臟,腎血流灌注：正常1-2ml/kg.h 詢問(wèn)尿量、最后一次排尿的時(shí)間 判斷膀胱內(nèi)是否有尿液 留置導(dǎo)尿管動(dòng)態(tài)觀察尿量,兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)

13、學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組,代償期：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng) 1、意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見(jiàn)于失代償期 2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克 3、心率脈搏 外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率脈搏增快,中華兒科雜志,2006;44(8):15,兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科組,4、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（需除外環(huán)境溫度影響） 5、尿量 10歲90mmHg,中華兒科雜志,2006;44(8):15,休克的處理基本原則,永遠(yuǎn)都要遵循ABC原則！

14、氣道 不能維持通暢時(shí)及時(shí)插管 呼吸 開(kāi)始給予100%氧氣 氧飽和度監(jiān)測(cè) 呼吸支持 循環(huán) 快速建立靜脈通道 心肺監(jiān)測(cè)，反復(fù)測(cè)血壓,休克的治療基本原則,目標(biāo): 增加氧運(yùn)輸，減少氧消耗 氧氣 液體 控制體溫 抗生素 糾正代謝異常 正性肌力,休克的治療基本原則,實(shí)驗(yàn)室: 血?dú)?血糖 電解質(zhì) 血常規(guī) 凝血功能,血交叉試驗(yàn) 血培養(yǎng) 胸片 心臟超聲 其他輔助檢查,休克的治療液體復(fù)蘇,第1小時(shí)： 國(guó)外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體510 min IV 輸入 國(guó)內(nèi)方案：首劑NS 1520 min IV 輸入 評(píng)估組織灌注，再給第二、第三劑 每劑1020ml/kg，每劑后均再評(píng)估 第1h4060ml/

15、kg，甚至更多 根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克,中華兒科雜志,2006;44(8):15,休克的治療液體復(fù)蘇,繼續(xù)和維持輸液： 1/21/3張液體，根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié) 根據(jù)血?dú)饧m酸，致PH7.25即可 6h內(nèi)速度510ml/kg.h, 24h內(nèi)24ml/kg.h HCT100g/L 糾正低血糖，GS 0.5g/kg,中華兒科雜志,2006;44(8):15,液體復(fù)蘇成功的指標(biāo),復(fù)蘇成功的臨床指標(biāo)： 心率增快好轉(zhuǎn) 組織灌注改善： 中心和外周脈搏無(wú)差異, 神志精神好轉(zhuǎn)，四肢 轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)，CRT2s 尿量1mL/（kg.h） 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）0.70 血乳酸4mEq/L或堿缺失正

16、常 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),液體復(fù)蘇成功的指標(biāo),有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： CVP （612cmH2O） 心指數(shù) 3.3 和 6.0L.min- 1 .m- 2 肺動(dòng)脈楔壓（812mmHg） 獲得相應(yīng)年齡的正常灌注壓（平均動(dòng)脈壓 / 中心靜脈壓） 紫紺心臟病或嚴(yán)重肺疾病用動(dòng) - 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度,Fluid in early septic shock,Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by

17、PCWP, u.o and hypotension. Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. Three groups: 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour 2: received 20-40 cc/kg in 1st hour 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour No difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA,

18、 1991;266(9):1242-5,Fluid in early septic shock,Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5,目前對(duì)液體選擇的看法（1,只要液體量達(dá)到相同的充盈壓（CVP）水平時(shí)，都能恢復(fù)相同水平的組織灌注。因此，確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要 無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)晶體液或膠體液復(fù)蘇對(duì)存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報(bào)道乳酸鹽LR治療者恢復(fù)較慢 歐洲喜歡用膠體，北美更常用晶體液，國(guó)內(nèi)推薦首選NS,目前對(duì)液體選擇的看法（2,若脈壓小，膠體可能對(duì)恢復(fù)脈壓更有效 晶體復(fù)蘇效果不佳可適當(dāng)補(bǔ)充膠體，如血漿 白蛋白問(wèn)題

19、：無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道白蛋白可改善預(yù)后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 其他血制品不做推薦，以避免相關(guān)的危險(xiǎn)性，但失血性休克首選輸血,如何正確液體復(fù)蘇,快速識(shí)別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷休克 建立有保障的靜脈通道，緊急時(shí)骨髓輸液 掌握液體復(fù)蘇方法 反復(fù)評(píng)估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小 鑒別診斷 及時(shí)調(diào)整,骨 髓 輸 液,首次 19世紀(jì)20年代 80年代重新重視 1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）主張6歲乃至成人均可用 2000年 AHA規(guī)定 90”3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液 只用于危重嬰幼兒作為暫時(shí)性措施,骨髓輸液的并發(fā)癥,并發(fā)癥1 并發(fā)癥包括： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死

20、 骨髓炎,休克的治療血管活性藥物（1,充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注 首選多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵維 冷休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵維 暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素0.050.3ug/kg.min，IV 泵維 去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素,中華兒科雜志,2006;44(8):15,休克的治療血管活性藥物(2,莨菪類可選用(國(guó)內(nèi)方案) 心功能障礙時(shí)兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類 多巴酚丁胺510ug/kg.min, 20ug/kg.min 多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素 若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（P

21、DE）抑制劑 高外周阻力時(shí)，在液體復(fù)蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴(kuò)管藥 如：硝普鈉0.58ug/kg.min,中華兒科雜志,2006;44(8):15,液體配制“乘 6原則,液體配置“乘 6原則,休克的治療激素應(yīng)用,用藥指征 重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦) 、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克 劑量和療程 目前主張小劑量、中療程 氫化可的松35 mg/ (kgd) 或甲基強(qiáng)的松龍23 mg/ (kgd) ,分23 次給予,中華兒科雜志,2006;44(8):15,休克的治療DIC防治,早期可給予小劑量肝素510 U/ kg ,皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)

22、 ,每6 小時(shí)1 次 已明確有DIC ,則應(yīng)按DIC 常規(guī)治療,中華兒科雜志,2006;44(8):15,各型休克處理重點(diǎn)過(guò)敏性,立即終止過(guò)敏原 腎上腺素 液體復(fù)蘇 激素 抗過(guò)敏藥物,各型休克處理重點(diǎn)心源性,增加心輸出量 糾正心律失常 適合的前負(fù)荷 增強(qiáng)心肌收縮力 降低后負(fù)荷,維持心肌最小做功 維持正常的體溫 鎮(zhèn)靜 氣管插管、機(jī)械通氣 糾正貧血,各型休克處理重點(diǎn)低血容量性,第一小時(shí)快速液體復(fù)蘇 失血性休克首選輸血 補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要 糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂 注意隱匿失血 治療原發(fā)病,各型休克處理重點(diǎn)感染性,第一小時(shí)快速液體復(fù)蘇 繼續(xù)輸液和維持輸液 第一個(gè)24小時(shí)常需入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出量 血管活性

23、藥 盡早應(yīng)用有效抗生素，1小時(shí)內(nèi) 及早心肺支持 防治DIC 清除感染灶,Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008,International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe Sepsis Crit Care Med. 2008;36(1):296-327 http:/,Pediatric Con

24、siderations in Severe Sepsis,A. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D). Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults. B. Mech

25、anical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require early intubation,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,C. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids

26、 with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade 2C) D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock) We suggest dopamine

27、as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,Dopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion.309 We suggest that patients with low cardiac output and e

28、levated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,E. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic

29、 end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, and normal mental status290 (grade 2C,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,F. Approach to Pediatric Septic Shock（略） G. Steroids We suggest that hydrocortisone therapy be reserved

30、 for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C). Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura,318,319 children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and child

31、ren with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,H. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in

32、 children (grade 1B) I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C) J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded recommendations,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,K. Renal Replacement Therapy No graded recommendations L. Glycemic Cont

33、rol No graded recommendations M. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,N. Blood Products No graded recommendations O. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade