骨折后的康復(fù)護(hù)理

1、骨折后的康復(fù),一、概 述,一）骨折的概念 骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷離，稱之為骨折。 以外傷性骨折最為多見(jiàn),概 述,二）骨折分類 依穩(wěn)定程度：穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性 依周圍軟組織損傷程度(骨折端是否與外界相通)：閉合性、開(kāi)放性 依骨折的程度和形態(tài)：不完全骨折、完全骨折 依骨折的原因：外傷性、病理性 依骨折發(fā)生后時(shí)間的長(zhǎng)短： 新鮮骨折(1-2周內(nèi))、陳舊骨折(2-3周后,非穩(wěn)定性骨折,經(jīng)復(fù)位外固定后易發(fā)生再移位的骨折，稱為非穩(wěn)定性骨折。它的特點(diǎn)是：復(fù)位與固定較困難，預(yù)后較差，有可能發(fā)生畸形愈合或不愈合，故應(yīng)予以重視，定期復(fù)診。如斜形骨折、螺旋形骨折、多段骨折、粉碎性骨折、嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折、合并脫位的

2、骨折等。常見(jiàn)的如尺撓骨雙骨折、第一掌骨基底部骨折合并掌腕關(guān)節(jié)脫位等,穩(wěn)定性骨折,不完全骨折或經(jīng)復(fù)位外固定后不易發(fā)生再移位的完全性骨折，稱為穩(wěn)定性骨折。它的特點(diǎn)是：容易復(fù)位與固定，預(yù)后較好，很少發(fā)生畸形愈合或不愈合。如青枝骨折、嵌插骨折、輕度椎體壓縮性骨折、橫形骨折等。常見(jiàn)的如單根肋骨骨折、遠(yuǎn)節(jié)指、趾骨折等,依骨折程度和形態(tài)： 不完全骨折 青枝骨折、裂縫骨折 完全骨折 橫斷、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷等 骨折及骨骺分離,橫斷骨折,斜形骨折,段狀骨折,撕脫骨折,影響骨折,花托骨折,螺旋骨折,粉碎性骨折,三）骨折愈合過(guò)程：指骨折斷端間的組織修復(fù)反應(yīng)，這種反應(yīng)從開(kāi)始直至結(jié)束即為骨折愈合過(guò)程。

3、大致分期： 反應(yīng)期(Reactive Phase,或發(fā)炎期) 修復(fù)期(Reparative Phase) 重塑期(Remodeling Phase,概 述,反應(yīng)期(Reactive Phase,或發(fā)炎期) 約2-3周 血腫： 骨折處充血 血管收縮減少血流血液凝結(jié) 肉芽組織：纖維母細(xì)胞復(fù)制 新細(xì)胞形成 修復(fù)期(Reparative Phase) 軟骨痂 硬骨痂,時(shí)需約6-12周 重塑期(Remodeling Phase) 骨痂成熟與重塑,概 述,肉芽組織修復(fù)期骨折部血腫機(jī)化，毛細(xì)血管侵入，血腫逐漸演變成肉芽組織，此期需傷后23周完成。臨床上骨折部位仍有腫、痛，骨折端仍存在有一定彈性的成角活動(dòng)，X

4、線有少量膜內(nèi)骨化影,2、骨痂形成期骨外膜的膜內(nèi)骨化及骨內(nèi)膜的膜內(nèi)骨化過(guò)程，骨折兩端骨化部分逐漸接近并會(huì)合，同時(shí)骨折部位血腫，經(jīng)肉芽組織過(guò)程形成軟骨也開(kāi)始骨化，此期為傷后610周。臨床上骨折局部無(wú)水腫、無(wú)壓痛、無(wú)異?；顒?dòng)。X線膜內(nèi)骨化部分兩端會(huì)合，軟骨骨化也連成一體，骨痂呈梭形，但骨折線可見(jiàn)，此期已達(dá)臨床愈合,3、骨折愈合期骨痂范圍與密度逐漸增加。骨痂內(nèi)新生骨小梁逐漸增加，排列趨于規(guī)則。骨痂與骨質(zhì)界線不清，骨折線消失。但髓腔被骨痂封閉。此期為傷后812周。臨床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以開(kāi)始使用,4、塑型期骨結(jié)構(gòu)按照力學(xué)原則重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新開(kāi)放。骨折痕跡基本消失。一般需傷后

5、12年,四）影響骨折愈合速度的原因,全身因素 年齡、健康狀況、激素的影響、運(yùn)動(dòng)和 骨折的局部應(yīng)力狀態(tài),五）影響骨折愈合速度的原因,局部因素 骨折損傷程度、斷端接觸面積大小、 斷面接觸緊密程度、骨折的類型、 過(guò)早活動(dòng)與負(fù)荷、軟組織夾入、感染、斷端血供、病理骨折 醫(yī)源性因素 治療不當(dāng)、過(guò)度牽引、固定不當(dāng)、活動(dòng) 不當(dāng)、術(shù)后感染,六）骨折后康復(fù),最關(guān)鍵：肌力和活動(dòng)度的恢復(fù),二、主要功能障礙評(píng)定,一）主要功能障礙 患肢功能喪失 瘢痕粘連、關(guān)節(jié)肌肉攣縮 失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮 臥床引起心肺功能下降 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,二）一般評(píng)定項(xiàng)目 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定（ROM） 肌力評(píng)定 肢體周徑和長(zhǎng)度

6、步態(tài)分析 感覺(jué)評(píng)定 ADL評(píng)定：上肢重點(diǎn)評(píng)估生活自理情況 下肢評(píng)估步行和負(fù)重等功能 7.長(zhǎng)期臥床老年人對(duì)心肺功能測(cè)定,三、康復(fù)護(hù)理措施,一）基本康復(fù)護(hù)理措施 目的：max保持保持恢復(fù)肉關(guān)節(jié)功能 機(jī)制和作用： 促進(jìn)腫脹消退，減少肌肉萎縮程度 防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)骨折愈合 提高功能障礙手術(shù)后的療效 分為：骨折早期 骨折后期,骨折治療康復(fù)的三大原則： 整復(fù)（修復(fù)） 固定 功能鍛煉 長(zhǎng)期制動(dòng)可導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣、肌肉廢用性萎縮、肌張力、關(guān)節(jié)ROM及攣縮。 并發(fā)癥：血栓、肺炎、尿路感染、心理,概 述,骨折早期（骨折固定期,最主要體征： 骨折斷端不穩(wěn)定易移位，傷肢腫脹和疼痛 持續(xù)腫脹易致殘 目的： 促進(jìn)血液循環(huán)（

7、防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，不宜做大幅度的活動(dòng)）消腫，固定,肌力練習(xí)：復(fù)位穩(wěn)定后12天， 骨折固定部位肌肉的等長(zhǎng)收縮復(fù)位牢固周圍肌肉等長(zhǎng)收縮最大肌力50% 關(guān)節(jié)訓(xùn)練：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)最有效最可行，抗阻運(yùn)動(dòng) 早期負(fù)重 抬高患肢 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：有利于靜脈和淋巴回流。 骨折近遠(yuǎn)程的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)面骨折2-3周時(shí)開(kāi)始進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 維持鍵側(cè)和軀干的正?；顒?dòng),骨折早期（骨折固定期,晚期并發(fā)癥： 1.關(guān)節(jié)僵硬 2.損傷性骨化肌炎 3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 4.缺血性骨壞死 5.缺血性肌痙攣 6.壓瘡 7.肺炎,受傷肢體長(zhǎng)時(shí)間固定、缺乏功能鍛煉，關(guān) 節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，使關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維 粘連，造成關(guān)節(jié)僵硬,關(guān)節(jié)僵硬,早期并

8、發(fā)癥： 1.休克 2.血管損傷 3.周圍神經(jīng)損傷 4.脊髓損傷 5.內(nèi)臟損傷 6.脂肪栓塞綜合征 7.骨筋膜室綜合征,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位致畸形愈合后，因 關(guān)節(jié)面不平整可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,是指骨折段的血液供應(yīng)被切斷而致骨組 織遠(yuǎn)程壞死，常見(jiàn)於股骨頸骨折,缺血性骨壞死,上、下肢的重要?jiǎng)用}損傷后，肢體血液供 應(yīng)不足或因肢體腫脹、包扎過(guò)緊，可造成 前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而 發(fā)生攣縮,缺血性肌痙攣,中老年骨折后常見(jiàn)并發(fā)癥,感染、骨髓炎 多臟器功能衰竭、脂肪栓塞 肺炎 、 慢性支氣管炎 下肢靜脈血栓 泌尿系感染、結(jié)石 褥瘡,骨折術(shù)后,動(dòng)靜結(jié)合,上肢功能康復(fù)的目標(biāo),一般原則 手的

9、功能性應(yīng)用 肩關(guān)節(jié)的功能位是外展50、前屈20、及內(nèi)旋25。 肘關(guān)節(jié)的功能位是屈曲90。 前臂的功能位是旋前、旋后、中立位。 考慮年齡、性別、職業(yè)性質(zhì)、個(gè)別需求,下肢功能康復(fù)的目標(biāo),一般原則 踝關(guān)節(jié)行走活動(dòng)范圍在跖屈20、背屈20之間。 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是屈曲60、伸直-5 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是屈曲45、后伸20 考慮年齡、性別、職業(yè)性質(zhì)、個(gè)別需求,物理因子治療 溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療（如蠟療、熱敷包）、輻射熱療（如紅外線、遠(yuǎn)紅外線治療儀） 短波或低頻磁療 超聲波療法：減少瘢痕和粘連 操作治療 軟組織放松術(shù)、結(jié)締組織按摩術(shù)、肌內(nèi)效貼布法、 肌力訓(xùn)練,康復(fù)治療-骨折固定期（早期,骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn),臨床骨折愈

10、合標(biāo)準(zhǔn) 局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛 x線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨癡通過(guò)骨折線 骨折斷端無(wú)異常活動(dòng)（主動(dòng)或被動(dòng)） 外固定解除后傷肢滿足以下要求： 1.上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分種， 2.下肢不扶拐在平地能連續(xù)步行3分鐘或不少于30步 連續(xù)觀察兩週骨折處不變形,骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) 具備上述臨床愈合的所有條件 X光片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界線消失,回復(fù)關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 恢復(fù)肌力 0-1級(jí)：按摩、低頻電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、 助力運(yùn)動(dòng) 2-3級(jí)：助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4級(jí)：抗阻訓(xùn)練,康復(fù)治療-骨折愈合期（后期,物理因子治療 熱療：紅外線、蠟療 促

11、進(jìn)鈣質(zhì)沉積：局部紫外線 軟化瘢痕：超聲波療法、深層摩擦按摩技術(shù)DFM 恢復(fù)ADL和工作能力 作業(yè)治療和職業(yè)前訓(xùn)練 操作治療 軟組織放松術(shù)、結(jié)締組織按摩術(shù) 牽拉技術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法 肌內(nèi)效貼布法、 肌耐力訓(xùn)練,康復(fù)治療-骨折愈合期（后期,二）常見(jiàn)骨折的康復(fù)護(hù)理,1.肱骨骨折 2.肱骨踝上骨折 3.尺橈骨干 4.股骨干骨折 5.脛腓骨骨干骨折,常見(jiàn)骨折的康復(fù)要點(diǎn),上肢 肱骨外科頸骨折 外展型：可用三角巾懸吊固定4周。早期做握拳及肘和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，限制肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。 內(nèi)收型：復(fù)位后以三角巾制動(dòng)4-6周。限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動(dòng)。 肱骨干骨折 早期多做伸指、握拳、聳肩活動(dòng)。避免在直立

12、位 練習(xí)肩外展,早期握拳和屈伸腕肘關(guān)節(jié) 外展型限制肩外展 內(nèi)收型限制肩內(nèi)收 4-6周后，各向肩關(guān)節(jié)活動(dòng),早期握拳、屈伸手指、聳肩活動(dòng)，理療,上肢 肱骨髁上骨折 伸展型骨折復(fù)位后，石膏托固定患肢90肘屈曲 功能位4-6周；外固定解除后練習(xí)屈肘位肌肉等 張收縮。 屈曲型固定肘關(guān)節(jié)伸直位；外固定解除后練習(xí)伸 肘位肌肉等張收縮,固定后握拳、屈伸手指、肘肩活動(dòng)，理療。4-6周固定解除后，做肘關(guān)節(jié)活動(dòng),上肢 尺橈骨干雙骨折 穩(wěn)定型：復(fù)位后石膏固定時(shí)間為8-10周，外固定 解除后進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。 不穩(wěn)定型需要內(nèi)固定，可早期練習(xí)。 橈骨遠(yuǎn)程骨折 固定后即可進(jìn)行伸指和握拳練習(xí)及肘肩關(guān)節(jié)練習(xí)。 4-

13、6周解除外固定后腕關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí),下肢 股骨頸骨折 多見(jiàn)于老年人，目前趨向于髖關(guān)節(jié)置換。早期即可功能鍛煉 股骨干骨折 早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和髕骨被動(dòng) 運(yùn)動(dòng)。 骨折未愈合前，禁止直腿抬高活動(dòng),下肢肌力練習(xí)，髕骨被動(dòng)活動(dòng)及髖膝屈伸活動(dòng)，內(nèi)固定患者術(shù)后可在床上活動(dòng)，2周后扶拐下地行走或坐輪椅活動(dòng)，不宜過(guò)早負(fù)重,盡早股四頭肌肌力練習(xí)及膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，術(shù)后3-4天起，股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)小范圍的膝關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)固定者可在膝下墊枕，逐步加高。，未骨性愈合，嚴(yán)禁直腿抬高,下肢 髕骨骨折 骨折固定后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮。 脛腓骨干骨折 骨折固定后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮。 避免平臥直腿抬高及屈膝位進(jìn)行伸膝練習(xí),踝關(guān)節(jié)與足跖屈伸活動(dòng)，1-2周后作股四頭肌收縮活動(dòng)，外固定解除后，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及髕骨被動(dòng)活動(dòng),膝關(guān)節(jié)保持中位，固定后作股四頭肌收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，2-3周做膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況，負(fù)重練習(xí),脊柱 穩(wěn)定性脊柱骨折 壓縮骨折無(wú)固定者，臥床一周后進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練 避免脊柱彎曲和旋轉(zhuǎn) 不穩(wěn)定性脊柱骨折 術(shù)后臥床一個(gè)月后 早期輕度背肌訓(xùn)練 伴有脊髓損傷的脊柱骨折脫位,以T12-L2最為多見(jiàn)。 臥床骨折處墊一枕約10