xx市醫(yī)療保障局“十三五”規(guī)劃評估報告

1、xx市醫(yī)療保障局“十三五”規(guī)劃評估報告“十三五”期間，醫(yī)療保障部門從人民群眾醫(yī)療健康權(quán)益出發(fā)，與時俱進地深化醫(yī)保改革，完善制度體系，提高保障水平，加強基金監(jiān)管，改善服務(wù)體驗，我市重大疾病多層次保障、精準(zhǔn)兜底扶貧、長期護理保險等多項創(chuàng)新實踐走在了全國全省前列?，F(xiàn)根據(jù)關(guān)于開展“十三五”規(guī)劃實施總結(jié)評估工作的通知要求，對“十三五”期間我市醫(yī)療保障工作總結(jié)評估如下：一、主要工作及成效（一）覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保體系基本建立我市2015年1月實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，醫(yī)保制度碎片化、城鄉(xiāng)待遇不公平等問題得到較好解決。為確保兩項制度平穩(wěn)過渡，我市設(shè)定了兩檔繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)

2、籌資和報銷比例調(diào)整機制，逐步提高居民社會醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補助水平，統(tǒng)一居民基本醫(yī)療保險繳費檔次及待遇標(biāo)準(zhǔn)。我市一檔成年居民個人繳費由2015年度的350元提高到2020年度的462元；考慮農(nóng)村居民實際負(fù)擔(dān)能力，二檔居民和少年兒童暫不與居民可支配收入掛鉤，費率也不與一檔居民并軌，2020年度個人繳費僅按絕對額增加40元，達到395元。與此同時，我市財政補助標(biāo)準(zhǔn)大幅度提升，從2015年的一檔560元、二檔440元，分別提高到目前的760元、680元。從2020年度的籌資情況看，我市居民醫(yī)保人均總籌資約1122元，個人繳費約為424元，財政補助約698元，財政補助占總籌資的60%以上，財政

3、補助是我市居民醫(yī)?；鸬闹饕獊碓?。醫(yī)保覆蓋范圍從2015年的821萬人增加到2019年的884萬人，增長7.7%。其中，參保職工增長了19.8%，醫(yī)療保險成為我市覆蓋人群最廣的險種。城、鄉(xiāng)參保人在醫(yī)?；局贫鹊确矫鎸崿F(xiàn)“六統(tǒng)一”，向全市參保人特別是近500萬農(nóng)村居民釋放了巨大改革紅利。居民醫(yī)保人均籌資額從2015年的621 元增長到2019年的1048元，其中，財政補貼標(biāo)準(zhǔn)從464元增長到666元；農(nóng)村居民用藥報銷范圍由900多種擴大到2800多種，門診大病病種由20個擴大到59個；門診統(tǒng)籌、生育保險、長期護理等待遇均大幅提高，醫(yī)保在實現(xiàn)“全覆蓋”的同時，提前實現(xiàn)了“?；尽钡哪繕?biāo)。（二）建起

4、多層保障網(wǎng)，兜穩(wěn)大病保障底線我市在全國率先建起了“基本醫(yī)保+大病保險+補充醫(yī)保+醫(yī)療救助”的多層次全民醫(yī)保體系。其中，基本醫(yī)保為全體參保人提供從門診到住院的普惠和基本保障，職工和居民住院保障額度分別達到20萬元和18萬元，滿足參保人普通疾病住院治療的保障需求。大病保險對超過基本醫(yī)保最高額以上的費用，報銷90%，最高40萬元，實現(xiàn)了對大病患者基本醫(yī)保之外的延伸保障。全民補充醫(yī)保是我市在全國首創(chuàng)的地方補充保障制度，在國家未出臺保障措施之前，我市通過團購談判，把42種高價救命藥降價40%-70%后納入補充醫(yī)保，再報銷80%，解決了癌癥、罕見病患者醫(yī)保政策范圍外費用負(fù)擔(dān)過重問題。2017年以來，累計支

5、出16.8億元，18萬名重大疾病患者直接受益。醫(yī)療救助制度是機構(gòu)改革后醫(yī)保局承擔(dān)的新職能，主要為貧困人員提供托底保障。2019年以來支出2.57億元，保障了7.85萬人。生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施是按照國家、省統(tǒng)一部署，經(jīng)市政府常務(wù)會議研究通過，自2020年1月1日起，按照兩項保險的繳費比例之和確定用人單位新的基本醫(yī)療保險繳費費率，不再單列生育保險基金收入。兩險合并實施后對新的參保用人單位繳費費率由10.3%調(diào)至9.5%，降低0.8個百分點，預(yù)計減輕用人單位繳費負(fù)擔(dān)12.8億元。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保繳費費率由10.8%下調(diào)至10%。（三）實施長期護理保險，解決失能老人照護難題為解決失能失智

6、老人醫(yī)療難、養(yǎng)老難、照護難的社會難題，2012年，我市在全國率先實施了長期護理保險，2018年將生活照料納入保障范圍，2020年起著手拓展農(nóng)村護理保險。保障人群按照先職工、后居民的步驟，保障內(nèi)容兼顧醫(yī)療護理和生活照料，重點明確了60項生活照護內(nèi)容；在解決資金來源問題上，堅持多元籌資、權(quán)責(zé)清晰，重點發(fā)揮好醫(yī)保基金和個人賬戶資金作用，確保護理保險資金可持續(xù)；在解決服務(wù)需求多樣化問題上，精準(zhǔn)設(shè)計了在醫(yī)院開展的“專區(qū)護理”、養(yǎng)老護理院開展的“專業(yè)護理”、社區(qū)登門服務(wù)的“居家護理”、農(nóng)村地區(qū)開展的“巡診護理”等多種服務(wù)形式，滿足不同群體需求；在解決誰來服務(wù)的問題上，堅持市場化運作，全市定點護理機構(gòu)由制度

7、實施之初的143家增長到770多家，社會力量舉辦的占近90%，承擔(dān)了95%以上的服務(wù)量。2012年護理保險制度建立以來，護理保險資金累計支出24億元，購買的護理服務(wù)相當(dāng)于二、三級醫(yī)院住院服務(wù)量的14倍，6萬多名失能失智老人獲益，保障率約3%，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保。我市護理保險制度榮獲第八屆“中國政府創(chuàng)新最佳實踐獎”，國家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)給予了“支持決策、引領(lǐng)改革、提供樣板”的批示肯定。（四）持續(xù)推進支付方式改革，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)2015年，我市醫(yī)?！俺青l(xiāng)統(tǒng)籌、三險合一”后，按照“尊重歷史、承認(rèn)現(xiàn)實、控制未來增長”的原則，進一步完善了總額控制為主、多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式。2018年印發(fā)了xx

8、市深化社會醫(yī)療保險支付方式改革實施方案（青政辦字201845號），全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元復(fù)合式支付方式改革。2019年，我市積極爭取成為全國首批、全省唯一按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革國家試點城市，正式啟動了醫(yī)保支付從“按項目付費”向“按病種付費”的變革，2020年開展模擬運行，2021年正式付費，將有效促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、合理管控成本，遏制過度醫(yī)療。完善總額控制辦法，實施以按病種、按人頭付費為主的多元復(fù)合式支付方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。在即墨等區(qū)市開展區(qū)域按人頭包干付費試點。調(diào)整6家三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)，與基層醫(yī)療機構(gòu)拉開差距，鼓勵

9、輕癥患者在基層就診。我市支付方式的持續(xù)改革，逐步健全了“結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制,為確保醫(yī)?；鹆夹赃\行、促進醫(yī)療機構(gòu)合理發(fā)展、保障參保人基本醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用。（五）落實醫(yī)保扶貧政策，不讓一個人掉隊扎實落實各項扶貧政策，實現(xiàn)了低保、特困、建檔立卡貧困戶三類人員參保率、補貼率、政策落實率“三個100%”。參保方面，經(jīng)過信息比對、進村入戶逐一核實，全市三類貧困人員114284人一人不漏參加了醫(yī)保，財政安排支出1.2億元給予全額參保補貼。待遇方面，全面落實貧困人員大病保險起付線由18000元降至5000元、提高報銷比例5個百分點、取消封頂線等傾斜性政策，加強基本醫(yī)保、大病保險、補

10、充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠、重特大疾病再救助六重綜合保障的有效銜接，全部納入醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算系統(tǒng)，有效發(fā)揮了政策整體協(xié)同和托底保障作用，貧困人員的醫(yī)療保障水平在全國全省最高。2019年為全市貧困人員“一站式”報銷醫(yī)療費11.44億元，其中醫(yī)保資金9.13億元，占79.8%；貧困人員人均報銷醫(yī)療費13361元，自費比例平均僅為4.3%。（六）再造流程優(yōu)化服務(wù)，就醫(yī)報銷更方便不斷推進醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，公共服務(wù)事項96%實現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”，100%實現(xiàn)“一次辦好”，20項實現(xiàn)“全市通辦”。全市300多家定點機構(gòu)實現(xiàn)了跨省住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，占全市住院定點機構(gòu)的92%，異地就醫(yī)服務(wù)走在全國全省前列

11、。2019年結(jié)算異地就醫(yī)費用5.27億元，其中通過聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算4億元，占76%。全省率先在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)保工作站，把醫(yī)保服務(wù)平臺從全市12個服務(wù)大廳下沉延伸到155個社區(qū)，市民在社區(qū)就醫(yī)后能夠“零距離”“一站式”辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，為廣大市民特別是老年人提供了方便，年完成服務(wù)6700多筆。新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，我市把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，第一時間出臺并落實政策，不論本市的、外地的，確診的、疑似的、留觀的全部實行免費救治，向全市定點救治醫(yī)院預(yù)撥救治資金2.04億元，確保定點醫(yī)院一律先救治、后結(jié)算。二、面臨的主要困難和問題（一）深化醫(yī)保制度改革的任務(wù)十分艱巨2020年，黨中央、國務(wù)

12、院出臺關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，對新時代醫(yī)療保障制度改革進行了頂層設(shè)計。對xx來說，我市現(xiàn)行多層制度體系需要與國家規(guī)劃的三重保障體系銜接并軌，具有xx特色的“全民補充醫(yī)?！泵媾R轉(zhuǎn)化功能、重新定位；如何列更好發(fā)揮醫(yī)保改革撬動醫(yī)改、引領(lǐng)“三醫(yī)聯(lián)動”的作用，發(fā)揮好戰(zhàn)略性購買作用，更好支持全市經(jīng)濟社會發(fā)展，促進醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展；在國家推進藥品集中帶量采購、實施藥品耗材價格零差率、實行醫(yī)保支付限價等政策趨勢下，如何更好發(fā)揮對各方利益的平衡協(xié)調(diào)作用，推動醫(yī)、患、保三方協(xié)同發(fā)展；如何進一步深化支付方式改革，通過實施DRG付費，撬動醫(yī)療資源配置，更好推動分級診療體系建設(shè)；如何發(fā)揮適度超前、引領(lǐng)預(yù)期作用，

13、推動保障范圍從疾病保障向健康保障轉(zhuǎn)型，適當(dāng)釋放門診保障待遇，控制住院費用不合理增長；等等。需要醫(yī)保部門超前謀劃、主動作為，充分考慮社會承受力、基金可持續(xù)和改革穩(wěn)妥性，持續(xù)向縱深推進。（二）居民醫(yī)?；鹗罩毫υ龃笪沂嗅t(yī)保制度實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇得到切實保障和提高，但隨之產(chǎn)生了居民醫(yī)保需求釋放與籌資相對不足的矛盾。同時，受老齡化加劇、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)增、對醫(yī)療機構(gòu)控費壓力傳導(dǎo)不夠、分級診療體系不健全、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位等因素疊加影響，我市居民醫(yī)?；鹗罩毫Σ粩嗉哟?。目前，我市居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)全省最高，個人負(fù)擔(dān)和財政壓力都較大，再大幅提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的空間越來越小，這將是今后幾年困擾我市居民醫(yī)保的主要矛盾。（三）醫(yī)保能力建設(shè)難以滿足艱巨的監(jiān)管和服務(wù)任務(wù)需要面對6300多家醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管任務(wù)要求和884萬參保群眾的服務(wù)保障訴求，醫(yī)保部門編制少、專業(yè)人員不足的