生育保險08.6.1.ppt

1、南京市城鎮(zhèn)職工生育保險概括,我市的生育保險制度已建立近十年，目前生育保險參保單位為36953家，參保人數(shù)為全市127.9萬人（市本級110.45萬人）。2007年享受生育保險待遇27039人次，比2006年增加5933人次，上升28.11%。生育保險基金支出15550萬元。 生育保險制度計劃在未來三年內(nèi)實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，屆時在我市的十區(qū)縣聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，均可刷卡享受生育保險待遇。,南京市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則,寧勞社醫(yī)20087號 2008-06-12,主 要 內(nèi) 容,一、明確了參保對象范圍 二、明確了享受待遇的條件和類別 三、明確了目錄、定點和結(jié)算管理方式 四、提高了保障水平,一、明確了

2、參保對象范圍,本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)企業(yè)、自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織以及部、省屬和外地駐寧企業(yè)及其職工（雇工），均須參加生育保險。,二、明確了享受待遇的條件和類別,一是規(guī)定享受待遇的條件： 1.必須符合計劃生育規(guī)定 2.用人單位職工參加生育保險要連續(xù)足額繳納生育保險費滿10個月 二是對不同類別人群享受待遇范圍予以明確。主要依據(jù)女職工、男職工、男職工配偶、失業(yè)女職工、退休女職工等五類人群區(qū)分享受待遇的不同情況。 三是明確了待遇支付范圍和標準。主要包括門診產(chǎn)前檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)、一次性營養(yǎng)補助費、生育津貼等六項。,不同類別人群享受待遇范圍,女職工生育保險待遇：門診

3、產(chǎn)前檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用和一次性營養(yǎng)補助費、生育津貼 參保男職工配偶（無業(yè)人員）：門診產(chǎn)前檢查、分娩、流（引）產(chǎn)手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用 失業(yè)女職工 在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間（以就業(yè)登記證核定時間為準）的生育保險待遇包括門診產(chǎn)前檢查、生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用及一次性營養(yǎng)補助費 退休女職工:流（引）產(chǎn)手術(shù)、上（?。┉h(huán)的醫(yī)療費用 男職工：計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用,三、明確了目錄、定點和結(jié)算管理方式,1、 用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)范圍:以基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄范圍為基礎(chǔ)，考慮生育醫(yī)療的特殊性適當調(diào)整。 2、就醫(yī)實行定點就診管理。 3、結(jié)算:與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制和按項目、病種限額

4、及定額等多種方式相結(jié)合的辦法結(jié)算。,三、明確了目錄、定點和結(jié)算管理方式,1、 用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)范圍 以基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務(wù)目錄范圍為基礎(chǔ)，考慮生育醫(yī)療的特殊性適當調(diào)整。 增加3種臨床常用、符合生育保險臨床需要的藥品。通用名為維生素E、米非司酮、米索前列醇，均為口服常釋劑型，自付比例為0。 對在實施無痛人工流產(chǎn)術(shù)、無痛刮宮術(shù)、無痛產(chǎn)后刮宮術(shù)、無痛宮內(nèi)節(jié)育器放置（取出）術(shù)過程中使用的靜脈麻醉藥品丙泊酚注射劑，生育保險基金支付50%。 （寧勞社醫(yī)保20089號 -2008.5.30）,三、明確了目錄、定點和結(jié)算管理方式,2、就醫(yī)實行定點就診管理 參保職工憑本人的社會保障卡、結(jié)婚證原件到本人選

5、定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。應(yīng)由生育保險基金支付的部分由醫(yī)院計帳，自費部分由本人直接與醫(yī)院結(jié)算 。 需產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┲衅谌焉锪鳎ㄒ┊a(chǎn)手術(shù)的職工及男職工配偶，限選2家本人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)：一家為孕前期（妊娠24周內(nèi)）建小卡期間早期檢查醫(yī)院，一家為孕后期建大卡期間檢查及分娩醫(yī)院。女職工產(chǎn)前或產(chǎn)后因生育并發(fā)癥需住院的，在其中一家就醫(yī)。 需實施早期妊娠流產(chǎn)手術(shù)、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵（精）管絕育及復(fù)通術(shù)的職工，限選1家本人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。,三、明確了目錄、定點和結(jié)算管理方式,3、在結(jié)算方式上，與定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制和按項目、病種限額及定額等多種方式相結(jié)合的辦法結(jié)算。 產(chǎn)前檢查、產(chǎn)

6、前及產(chǎn)后并發(fā)癥費用按限額結(jié)算； 計劃生育手術(shù)、分娩及產(chǎn)時并發(fā)癥費用，按定額結(jié)算； 部分危重并發(fā)癥以及輸卵（精）管絕育術(shù)及復(fù)通術(shù)按項目結(jié)算 （寧勞社醫(yī)保20086號-08.5.16）,四、提高了生育保險待遇水平,1.一次性營養(yǎng)補助費標準由1%提到2%。 2.分娩的醫(yī)療費用支付限額大幅提高。 由1200元、1500元、3000元提高到2000元、2200元、3500元， 3、降低超限額部分個人支付比例。 順產(chǎn)20014000元、助娩產(chǎn)22014500元、剖宮產(chǎn)35016000元之間，三級醫(yī)療機構(gòu)個人負擔10%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)個人負擔5%；超過以上的部分三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)個人負擔55%，二級及以下

7、個人負擔45%。 4、將產(chǎn)前及產(chǎn)后4個月內(nèi)生育并發(fā)癥醫(yī)療費用從過去合在分娩費用中一起計發(fā)改為單獨計發(fā)待遇，使支付更趨合理，也提高了患生育并發(fā)癥女職工的醫(yī)療待遇。 并發(fā)癥住院治療三級醫(yī)療機構(gòu)個人負擔10%；二級及以下個人負擔5%。,四、提高了生育保險待遇水平,5、 擴大男職工配偶享受待遇范圍，增加產(chǎn)前檢查、流引產(chǎn)醫(yī)療待遇。 生育保險支付符合規(guī)定費用的50% 6、 完善生育津貼的計發(fā)辦法 以女職工分娩或流（引）產(chǎn)前12個月本人平均繳費基數(shù)為標準，參保滿10個月不足12個月的，以女職工分娩或流引產(chǎn)前10個月本人平均繳費基數(shù)為標準,五、零星報銷的規(guī)定及流程,以下情形時采取零星報銷方式結(jié)算： 1、男職工

8、配偶的產(chǎn)前檢查、分娩及流（引）產(chǎn)；2、用人單位中斷或未足額繳費、職工勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險關(guān)系中斷三個月內(nèi)，并補足欠費及滯納金的，中斷期間的產(chǎn)前檢查及分娩、流（引）產(chǎn)費用； 3、在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的分娩及計劃生育手術(shù)； 4、異地分娩及計劃生育手術(shù)； 5、因搶救在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩或?qū)嵤┑挠媱澤中g(shù)； 6、在原單位參加生育保險已退休的女職工實施取出宮內(nèi)節(jié)育器或流（引）產(chǎn)手術(shù)。,五、零星報銷的規(guī)定及流程,辦理流程： 1.南京市生育保險零星報銷審核表和或南京市生育津貼申報表單位填寫并加蓋單位公章 2.社會保障卡、結(jié)婚證、獨生子女證（生育第二胎的需提供批準再生育一個孩子生育證） 3.

9、出院小結(jié)（或門診病歷）、醫(yī)藥費用明細清單、住院票據(jù)原件（門診票據(jù)原件） 每月1-10日（遇節(jié)日順延）到市醫(yī)保中心辦理零星報銷手續(xù)。,零星報銷注意事項： 1、男職工配偶報銷還需提供就業(yè)登記證或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）出具的無業(yè)證明； 2、因用人單位中斷或未足額繳費、職工勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險關(guān)系中斷三個月內(nèi)，參保單位補足欠費及滯納金的，方可按定額零星報銷處理； 3、女職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，報銷時還需提供本人就業(yè)登記證原件及復(fù)印件； 4、參保職工需要到異地分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)（實施計劃生育手術(shù)的僅限于在異地工作或異地安置的人員）的,應(yīng)選擇一家當?shù)氐纳蜥t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

10、作為本人分娩或計劃生育手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并到市醫(yī)保中心備案后方可到所選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。,參保單位需要關(guān)注的幾點,分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位已為其參加生育保險且連續(xù)足額繳納生育保險費滿10個月 因用人單位中斷或未足額繳費、職工勞動關(guān)系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險關(guān)系中斷的，自中斷之月起停止享受生育保險待遇。三個月內(nèi)補足欠費及滯納金的，計算連續(xù)繳費月份，享受生育保險待遇；欠費超過三個月以上的，職工生育保險待遇由用人單位按規(guī)定標準支付 女職工分娩或流（引）產(chǎn)后，用人單位憑社會保障卡、結(jié)婚證、獨生子女證（或批準再生育一個孩子生育證）原件，由到市醫(yī)保中心辦理生育津貼申領(lǐng)手續(xù)。 生育津貼從女職工分娩或流（引）產(chǎn)當月起按月發(fā)放。用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標準的，由用人單位按規(guī)定標準補足。,幾 點 建 議,加強對本單位有生育計劃的女職工宣傳，宣傳要點： 1.女職工懷孕后，首次建卡要到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行生育保險登記 攜帶材料：社會保障卡；結(jié)婚證；社區(qū)居民委會出具的符合計劃生育的相關(guān)證明；如生育第二胎的還需提供批準再生育一個孩子生育證 2.女職工要選擇2家生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的生育定點醫(yī)院。 1家為建小卡早期產(chǎn)前檢查醫(yī)院，另1家為建大卡晚期產(chǎn)前檢查、分娩醫(yī)院。定點醫(yī)院一經(jīng)登記確定不得隨意更改。,幾 點 建 議,對需實施計劃生育手術(shù)的女職工宣傳要點： 女職工需人工流產(chǎn)、放（取