《教學查房示范》

1、整理課件,1,教學查房-慢性阻塞性肺疾病伴急性加重,南昌市第三醫(yī)院 呼吸科第三醫(yī)院 呼吸科南昌市第十,2,Case,一、一般情況 患者，羅XX，男，84歲，已婚，灣里區(qū)人，家住灣里區(qū)磨盤山北路22號，住院號377042。床號06床。 主訴：反復咳嗽、咳痰、氣喘20年余，再發(fā)伴加重2天。 既往史：有冠心病史，規(guī)律服用立普妥、阿司匹林治療，有胃炎史，無外傷及手術史，無藥物食物過敏史。有吸煙史50年，平均每天20支，戒煙約10年。 家族史：無家族性遺傳病,整理課件,3,入院查體：體溫：36.5 脈搏：96次/分 呼吸：24次/分 血壓135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇無

2、發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，可見劍突下搏動，心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出,整理課件,4,實驗室檢查,血液分析：WBC 6.67109/L，N% 78.3%，L11.8%，Hb 107g/L。 CRP 2.0ug/ml 動脈血氣：PH 7.320 PO2 65mmHg , PCO2 26mmHg, HCO3- 13.4mmol/L，BE -12.7mmol/L，sO2 90% 肝腎功能正常 血

3、脂：TG 0.41mmol/L 痰培養(yǎng)：甲型鏈球菌及非致病奈瑟菌,整理課件,5,肺功能檢查,整理課件,6,肺部CT,整理課件,7,入院診斷,1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染 2.慢性肺源性心臟病 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4.心功能II級 5.慢性胃炎,整理課件,8,診治經過,入院后給予低流量氧療 行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強龍）、改善循環(huán)（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療 現(xiàn)患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無畏寒、發(fā)熱，夜間可平臥,整理課件,9,討論,整理課件,10,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）現(xiàn)狀,慢性阻塞性肺疾病（COPD

4、）目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位。 2017年進行的一項大型流行病學研究顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為13.7%，全國約1億。且每年COPD患者反復出現(xiàn)COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達100萬以上,整理課件,11,何謂慢性阻塞性肺疾?。–OPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。 GOLD2018沿用GOLD2017的定義”慢阻肺是可防可治的常見病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特點，常與有毒顆?；驓怏w的顯著暴露引起的氣道和/或肺泡異常有

5、關,整理課件,12,COPD的臨床表現(xiàn)有哪些,整理課件,13,臨床表現(xiàn),整理課件,14,體征,早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征： 視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等； 觸診：雙側語顫減弱。 叩診：肺部呈過清音，心濁音界變小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音,整理課件,15,COPD常見并發(fā)癥有哪些,整理課件,16,慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 自發(fā)性氣胸

6、 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可確診。 慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全,整理課件,17,診斷標準,根據臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析。 肺功能是診斷COPD的金標準。使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.70，確定存在持續(xù)性氣流受限，診斷為COPD。 GOLD2018更新內容：在利用肺功能檢查評價氣流受限時，考慮到某些患者在下一次測量時FEV1/FVC會隨生理性變化而改變，若使用支

7、擴劑后FEV1/FVC介于0.6-0.8，應在另一場合再次測量以確診,整理課件,18,COPD病情綜合評估(GOLD2017,整理課件,19,鑒別診斷,支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆,充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細濕啰音，胸部X線示心臟擴大、肺水腫，肺功能測定示限制性通氣障礙,支氣管擴張：大量膿痰，常伴有細菌感染，粗濕啰音、杵狀指，胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚,其他：如肺結核、彌漫性泛細支氣管炎等,整理課件,20,GOLD2016，提出治療的目標是：減少癥狀（緩解癥狀、改善運動耐量、改善身體狀況）

8、、降低風險（預防疾病進展、預防和治療急性加重、降低病死率）、防治和治療合并癥，防止或盡量減少治療的副作用。目前在我國臨床針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規(guī)范，存在過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象,COPD的治療,整理課件,21,COPD的治療,穩(wěn)定期治療 一、教育與管理： 二、控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入 三、藥物治療 1.支氣管舒張劑： 受體激動劑（短效有沙丁胺醇、長效有沙美特羅和福莫特羅） 抗膽堿藥：短效有異丙托溴銨、長效有塞托溴銨。 茶堿類藥物： 2.糖皮質激素,整理課件,22,3.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調節(jié)劑、疫苗及中醫(yī)中藥

9、等。 四、戒煙治療 五、氧療 六、康復治療 七、外科治療：包括肺容量減容術、微創(chuàng)肺減容術、肺大皰切除術、肺移植術,COPD的治療,整理課件,23,思考題： 1、COPD患者長期家庭氧療的指征 2、COPD患者為什么需要低流量、低濃度給氧,整理課件,24,1、PO2 55mmHg或SaO288%,有或沒有高碳酸血癥 PO2 5560mmHg或SaO289%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容0.55） 2、COPD是導致呼吸衰竭常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學感受器對CO2反應性差，呼吸主要靠低氧血癥對

10、頸動脈體、主動脈體感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，CO2上升,整理課件,25,急性加重期治療 一、控制性氧療 二、抗生素 三、支氣管舒張劑 四、糖皮質激素 五、無創(chuàng)性機械通氣 輕 中度呼衰(PO245 FiO200) 六、有創(chuàng)性機械通氣,COPD的治療,整理課件,26,COPD患者如何進行呼吸功能鍛煉,整理課件,27,進行呼吸功能鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。 縮唇呼吸：病人閉嘴經鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣與呼氣時間比未1：2或1:3，每次10-20分鐘，每天兩次，爭取成為自然習慣。 膈式或腹式呼吸：經鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣時腹部下陷,整理課件,28,總結,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其患病人數多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。 對COPD患者進行規(guī)范化診療，可阻止病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質量，降低致殘率和病死率，