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1、第十四章 腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn),本章教學(xué)要求,掌握:腎功能試驗(yàn)中常用的內(nèi)生肌酐清除試驗(yàn)、血尿素、肌酐及尿酸測(cè)定等。 熟悉:腎臟的功能、腎功能的評(píng)價(jià)方法 了解:腎臟的基本結(jié)構(gòu);尿液總蛋白、微量蛋白的測(cè)定,一、腎臟結(jié)構(gòu),一 )解剖學(xué)結(jié)構(gòu),腎臟,髓質(zhì),皮質(zhì),腎小球,腎小管,腎錐體,髓袢,集合管,乳頭管,第一節(jié) 概 述,二 )腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu),1、腎小體:腎小球、腎小囊,2、腎小管:近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管,三 )腎臟的血供,3、集合管,腎動(dòng)脈血流來自于腹主動(dòng)脈,以每克組織計(jì)算,腎臟是全身血流量最多的器官,二、腎臟的生物化學(xué)功能,尿液的生成 腎小管的內(nèi)分泌功能,重要生化功能,一)尿液的生成,1、腎小
2、球?yàn)V過,血液 腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收 腎小管與集合管分泌 尿液,血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí),血液中的水、小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì),均可以通過腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入腎球囊的囊腔中,形成原尿,影響原尿生成的因素,腎小球?yàn)V過膜的通透性 有效濾過壓(effective filtration pressure) 腎血流量(renal plasma flow,2腎小管重吸收,1)近端小管:腎小管的重吸收作用主要在此段進(jìn)行。 (2)髓袢:此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。 (3)遠(yuǎn)端小管:此段參與機(jī)體對(duì)體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié),在維持機(jī)體內(nèi)環(huán) 境的穩(wěn)定中起重要作用,經(jīng)過腎小管的重吸收以后,最終進(jìn)入集合管的
3、濾液不到原尿的2,3腎小管與集合管分泌,1)h+、k+、nh4+ :為腎小管與集合管分泌的機(jī)體正常代謝產(chǎn)物 ; (2)對(duì)氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機(jī)體代謝產(chǎn)物,既能從腎小球?yàn)V過,又 能從腎小管、集合管分泌。 (3)進(jìn)入體內(nèi)的一些外來物質(zhì),如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管 分泌到尿液中,腎小管和集合管的上皮細(xì)胞能夠?qū)⒓?xì)胞或血液中的一些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔中,二)腎臟的內(nèi)分泌功能,1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotension-aldosterone system) 2激肽釋放酶-激肽-前列腺素(killikrein-kinin-prostaglandin)系統(tǒng) 3促紅細(xì)胞生
4、成素(erythropoietin,epo) 41,25-二羥維生素d3,此外,腎臟也是一些激素的代謝場(chǎng)所靶器官,第二節(jié) 腎臟功能試驗(yàn),血清尿素、肌酐、尿酸的測(cè)定,尿液總蛋白、微量蛋白的測(cè)定,其 它,尿液ph、相對(duì)密度及滲透量的測(cè)定,一、血清尿素、肌酐、尿酸的測(cè)定,非蛋白氮化合物,尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等,測(cè)定的意義,非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物, 均由腎臟排泄,在一定程度上反映了腎臟的功能,是臨床常用 的腎功能指標(biāo),一)血清尿素的測(cè)定,血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力,1測(cè)定方法,直接法:二乙酰一肟(w)法,間接法:脲酶法,1)二乙酰一
5、肟法(直接法,540nm處有吸收峰,fearon反應(yīng),2)脲酶法(間接法,第一步,首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽,銨鹽在堿性條 件下釋放出氨。然后再用不同的方法測(cè)定銨鹽或氨,在測(cè) 定過程中需防止外源性氨的污染,酶偶聯(lián)速率法,第二步,納氏試劑顯色法,或,酚-次氯酸鹽顯色法: (波氏法,或,2、方法學(xué)評(píng)價(jià),二乙酰一肟法,靈敏度高、操作較為簡(jiǎn)便、線性范圍較窄(150mmol/l) 特異性不高;本法難以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化,目前臨床上已很少使用,脲酶法,特異性強(qiáng),反應(yīng)專一,易受體液及環(huán)境中氨的干擾,因此測(cè)定時(shí)需嚴(yán)防外源性氨的污染。一般用于手工操作測(cè)定,適合基層單位開展;但試劑穩(wěn)定性差,酶偶聯(lián)速率法,準(zhǔn)確度和靈
6、敏度較高,多用于自動(dòng)分析系統(tǒng),試劑較貴,電導(dǎo)法:準(zhǔn)確性高,反應(yīng)所需時(shí)間很短,適合自動(dòng)化分析,但規(guī)范實(shí)驗(yàn)條件有一定困難,參考范圍】 血清3.07.2mmoll (速率法) 尿液357535mmol24h(速率法,臨床意義,由于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力,因此,僅在腎小球?yàn)V過率下降至正常的50以下時(shí),血漿或血清中尿素濃度才會(huì)升高,故該指標(biāo)靈敏度不高,不能作為早期腎功能指標(biāo)。尿素作為腎臟功能指標(biāo),還會(huì)受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能衰竭等導(dǎo)致血清氨水平升高,都會(huì)使各種測(cè)定尿素方法的結(jié)果偏高,血清尿素和血清肌酐濃度與gfr的關(guān)系見圖14-2,二)血清肌酐的測(cè)定,外源性肌酐 內(nèi)源性肌酐,在控制外源性肌
7、酐攝取時(shí),測(cè)定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標(biāo),1測(cè)定方法,2)jaffe反應(yīng)法(苦味酸法):肌酐與堿性苦味酸作用,生成 黃紅色化合物,在510nm處比色分析,1)肌氨酸氧化酶法,2)酶偶聯(lián)速率法,在340nm處監(jiān)測(cè)吸光度值的降低,可測(cè)量肌酐含量,3)肌氨酸氧化酶法,2方法學(xué)評(píng)價(jià),jaffe反應(yīng)法,是測(cè)定肌酐常用的方法,適用于血、尿標(biāo)本的檢測(cè)。但最 大的問題是非特異性干擾大(假肌酐,特異性高,適用于自動(dòng)化分析。但試劑價(jià)格昂貴且不易保存,酶偶聯(lián)速率法,假肌酐:一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì),維生素c、丙酮、乙酰乙酸、-酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強(qiáng)心甙、甲基多巴等,排除假
8、肌酐的干擾,吸附法,速率法,二次讀數(shù)法,在手工操作中制備無(wú)蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除 蛋白質(zhì)干擾,在連續(xù)流動(dòng)自動(dòng)化生化分析儀中可采用透析器 清除蛋白質(zhì),在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素c的干擾,參考范圍,血清44133moll (速率法,尿液(苦味酸法)嬰兒88176mmolkg24h 兒童44352mmolkg24h 成人 男718mmol24h 女5.316mmol24h,臨床意義,血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能。在臨床上同時(shí)測(cè)定血清肌酐濃度和血清尿素濃度,在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義,3內(nèi)生肌酐清除率,在控制外源性肌酐攝取的情況下,體內(nèi)肌酐產(chǎn)量
9、恒定,并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式,故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球?yàn)V過功能,稱為內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率,腎清除率,指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除,若某物質(zhì)由腎小球?yàn)V過后,既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌,那么它的腎清除率可以反映腎小球?yàn)V過率(gfr,1)測(cè)定方法,受試者禁食肉類三天,試驗(yàn)日禁用茶、咖啡,停用利尿劑,試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng),飲用足量的水,使尿量不少于1mlmin,準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿,記錄尿量、身高、體重。 在收集尿液的同時(shí),最好在收集尿液的中期,收集血樣。 對(duì)收集的尿樣及血樣進(jìn)行肌酐測(cè)定。 按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率,u:尿液肌酐濃度(
10、moll) v:每分鐘尿量(mlmin) p:血肌酐濃度(moll) 1.73:標(biāo)準(zhǔn)體表面積(m2) a:實(shí)際體表面積(m2,參考范圍】 80120mlmin1.73m2,2)方法學(xué)評(píng)價(jià),操作簡(jiǎn)便,及時(shí)檢測(cè)或?qū)⒛驑?biāo)本冷藏可減少此誤差。測(cè)定前 應(yīng)充分飲水,使尿量不少于1mlmin,臨床意義,ccr降低可反映腎小球的早期損害,并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球?yàn)V過功能損傷程度:ccr也用于指導(dǎo)治療,三)血清尿酸的測(cè)定,來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響,1測(cè)定方法,1)磷鎢酸還原法:無(wú)蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸 還原
11、生成藍(lán)色的鎢藍(lán),可在650700nm波長(zhǎng)下進(jìn)行比色測(cè)定,2)尿酸酶法:尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、 co2、及h2o2,根據(jù)測(cè)定方法可分為三類,酶聯(lián)紫外分光法,紫外分光法:尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比,酶聯(lián)比色法,2方法學(xué)評(píng)價(jià),尿酸酶酶聯(lián)紫外分光法適合于自動(dòng)化分析,磷鎢酸法試劑易得、費(fèi)用低廉,但靈敏度較低,尿酸酶-紫外分光法簡(jiǎn)單、快速、特異性好、靈敏度高、易于 自動(dòng)化,但需要精密儀器,標(biāo)本中蛋白質(zhì)會(huì)提高空白管的吸光 度,參考范圍】 血清 成人 男210430moll 女150370moll 尿液 1545mmol24h,臨床意義,二、尿液總蛋白、微量蛋白的測(cè)定,尿液總蛋
12、白的測(cè)定,2尿蛋白的定量測(cè)定,1尿蛋白的定性檢查,3尿液蛋白質(zhì)電泳,4方法學(xué)評(píng)價(jià),參考范圍】?jī)和?40mg24h 成人 30130mg24h,臨床意義】用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩選、療效觀察等,5蛋白尿的選擇性指數(shù),三、尿液ph、相對(duì)密度及滲透量的測(cè)定,一)尿液ph值的測(cè)定 (二)尿液相對(duì)密度測(cè)定 (三)尿液滲透量的測(cè)定,四、其 它,一)尿液酶的測(cè)定 (二)尿液氨基酸的測(cè)定 (三)腎功能指標(biāo)新進(jìn)展,1尿微量清蛋白測(cè)定 2-微球蛋白 32-微球蛋白 4tamm-horsfall蛋白 腎臟髓袢升支與腎遠(yuǎn)曲小管的上皮細(xì)胞分泌的一種糖 蛋白,為一種腎特異性蛋白質(zhì) 5纖維蛋白降解產(chǎn)物 6視黃醇
13、結(jié)合蛋白,第三節(jié) 早期腎損傷檢驗(yàn),第四節(jié) 腎功能特殊檢驗(yàn),在控制外源性肌酐攝取的情況下,體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定,并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式,故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球?yàn)V過功能,稱為內(nèi)生肌酐清除率,內(nèi)生肌酐清除率,一、反映腎小球?yàn)V過功能的實(shí)驗(yàn),腎清除率: 指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除,若某物質(zhì)由腎小球?yàn)V過后,既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌,那么它的腎清除率可以反映腎小球?yàn)V過率(gfr,1)測(cè)定方法,受試者禁食肉類三天,試驗(yàn)日禁用茶、咖啡,停用利尿劑,試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng),飲用足量的水,使尿量不少于1mlmin,準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿,記錄尿量、身高、體重。 在收
14、集尿液的同時(shí),最好在收集尿液的中期,收集血樣。 對(duì)收集的尿樣及血樣進(jìn)行肌酐測(cè)定。 按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率,u:尿液肌酐濃度(moll) v:每分鐘尿量(mlmin) p:血肌酐濃度(moll) 1.73:標(biāo)準(zhǔn)體表面積(m2) a:實(shí)際體表面積(m2,胱抑素(cys-c): 特性: 胱氨酸蛋白酶抑制劑,可全部由腎小球?yàn)V過且全部在腎小管分解,不被重吸收及分泌 測(cè)定方法:免疫學(xué)方法 參考區(qū)間: 臨床意義,二、反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn): (一)尿酶檢驗(yàn) 1、腎損害和抗生素毒性的酶:nag 2、尿路感染:nag、grs 3、腎腫瘤:ldh、alp、grs 4、腎排斥反應(yīng):lys、grd、nag
15、、ggt (二)酚紅排泄實(shí)驗(yàn)(psp) 方法:注射一定量的酚紅,測(cè)定2小時(shí)內(nèi)尿中排泄量(尿液加堿即可) 參考值即臨床意義:腎小管排泄功能,三、尿蛋白電泳: 不同分子量的尿蛋白與腎疾病的關(guān)系,1.多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析 (1)尿素氮(bun);肌酐(cr);尿酸(ua);內(nèi)生肌酐清除率(ccr); (2)血清、尿2微球蛋白(2-mg) (3)尿液、血清1-mg (4)尿液總蛋白;尿微量白蛋白;尿轉(zhuǎn)鐵蛋白;尿免疫球蛋白 2.結(jié)合臨床癥狀和體征 3.其他診斷,第五節(jié) 腎功能綜合分析,一、腎功能的評(píng)價(jià)方法,二、常見腎疾病的檢驗(yàn)結(jié)果分析(自學(xué),復(fù)習(xí)題,一、名詞解釋 1、npn、2、腎小球率過濾 3、胱抑素 3、腎清除率 二、填空題 1、npn中的成分包括、等 2、尿酸是代謝產(chǎn)物,測(cè)定血清尿
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