安全事故案例分析

1、安全生產(chǎn)事故案例分析,事故定義、基本特性,事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導致生產(chǎn)中斷或國家財產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。 事故特性： 因果性 偶然性與必然性 潛伏性,第一章 安全生產(chǎn)事故預防的基本知識,檢驗應考人員對生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度； 檢驗應考人員對事故預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度； 檢驗應考人員對安全生產(chǎn)的事故預防方法及技術(shù)措施基本知識的掌握程度,危險、危害、事故隱患,危害：可能造成人員傷害、職業(yè)

2、病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。 危險：特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。 危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導致疾病，對物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。 危險因素（強調(diào)突發(fā)性和瞬間作用） 危害因素（強調(diào)在一定時間范圍內(nèi)的積累作用） 事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷,危險、危害因素的產(chǎn)生,能量、為害物質(zhì)的存在是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質(zhì)）。 失控（故障生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素,危險、危害因素的類別,生產(chǎn)過程危險和危害

3、因素分類與代碼gb/t13816-1992(物理性危險、危害因素；化學性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為性危險、危害因素；其他危險、危害因素) 參照gb6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標準16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設(shè)備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學灼傷);(8)火災;(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑

4、內(nèi)等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等,危害因素的辨識主要內(nèi)容,廠址 廠區(qū)平面布局（總圖、運輸線路及碼頭） 建（構(gòu)）筑物 生產(chǎn)工藝過程 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等 工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度 管理設(shè)施、事故應急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施,危害因素的辨識和分析方法,直觀經(jīng)驗法（1、對照、經(jīng)驗法；2、類比方法） 系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、

5、事故樹） 規(guī)范反饋法法律、法規(guī)、標準對照分析 案例分析法根據(jù)發(fā)生事故案例 系統(tǒng)分類法按物理、化學特性；危害程序、形式進行系統(tǒng)分析,危險因素辨識主要資料,化學物質(zhì)資料、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質(zhì) 工藝設(shè)計技術(shù)資料工藝流程圖、化學反應、最大儲存量、參數(shù)安全操作規(guī)程 機械設(shè)備資料,事故預防對策的基本要求和原則,基本要求（預防包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時的人員自救條件） 預防對策原則（1事故預防對策與經(jīng)濟效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預防對策；2事故預防對策等級順序消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告） 針對性、可操作性、經(jīng)濟合理性,控制危險、危害

6、因素的對策措施,改進生產(chǎn)工藝過程，實現(xiàn)機械化、自動化生產(chǎn) 設(shè)置安全裝置 機械強度試驗 電氣安全對策 機器設(shè)備的維護保養(yǎng)和計劃檢修 工作地點的布置與整潔 個人防護用品,應急預案的級別,企業(yè)） （縣、市/社區(qū)級） （地區(qū)/市級） （省級） （區(qū)域級） （國家級,應急預案的類型（,應急行動指南或檢查表 應急響應預案 互助應急預案 應急管理預案（4邏輯步驟預防、預備、響應、恢復,應急預案的類型（,特定應急預案 行動應急預案 綜合應急預案,應急預案的基本要素,組織機構(gòu)及其職責 危害辨識與風險評價 通告程序和報警系統(tǒng) 應急設(shè)備與設(shè)施 能力與資源 保護措施程序 信息發(fā)布與公眾教育 事故后的恢復程序 培訓與演

7、練 應急預案的維護,應急預案運作中心,指揮協(xié)調(diào)中心 現(xiàn)場處理中心（事故初始評估、危險物質(zhì)的現(xiàn)場探察、事故控制區(qū)域的建立、實施應急行動、事故現(xiàn)場的凈化和恢復） 支持保障中心 媒體中心 信息管理中心,應急預案的文件體系,一級文件總預案 二級文件程序 三級文件說明書 四級文件對應急行動的記錄,應急培訓與演習,應急預案培訓的原則：加強重點、突出重點、逐步提高 應急培訓與演習任務：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉(zhuǎn)送等應急救援技能和應急反應綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。 應急預案培訓的范圍：政府主管

8、部門的培訓；社區(qū)居民培訓；企業(yè)全員培訓；專業(yè)應急救援隊伍培訓 營救培訓內(nèi)容：報警、疏散、火災應急培訓、不同水平應急者培訓（初級意識水平、初級操作水平、危險物質(zhì)專業(yè)水平、危險物質(zhì)專家水平、事故指揮者水平） 訓練和演習類型：基礎(chǔ)訓練、專業(yè)訓練、戰(zhàn)術(shù)訓練、自選課目訓練,危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（,危險化學品：1、是指物質(zhì)本身具有某種危險特性，當受到摩擦、裝機、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環(huán)境事故發(fā)生的化學品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物

9、、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學品。 危險化學品事故：有一種或數(shù)種化學品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故。 應急救援：事故發(fā)生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。 重大危險源：長期或臨時生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元,危險目標：因危險性質(zhì)、數(shù)量可能引起事故的危險化學品所在場所或設(shè)施 預案：根據(jù)預測危險源、危險目標可能發(fā)生事故的類別、危害程度，而制定的事故應急救援方案。 分類：只對因危險化學品種類不同或同一種危險化學品引起事故的方式不同發(fā)生危險化學品事故而劃分的類別。 分級：對同一類別危險化學品

10、事故危害程度劃分的級別,危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（,應急救援編制內(nèi)容,基本情況 危險目標極其危險特性、對周圍的影響 危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設(shè)備、器材及其分布 應急救援組織機構(gòu)、組成人員和職責劃分 報警、通訊聯(lián)絡(luò)方式 事故發(fā)生后應采取的處理措施 人員緊急疏散、撤離 危險區(qū)的隔離 檢測、搶險、救援及控制措施 受傷人員現(xiàn)場救護、救治與醫(yī)院救治 現(xiàn)場保護與現(xiàn)場清洗消毒 應急救援保障 預案分級響應條件 事故應急救援終止程序 應急培訓計劃 演練計劃 附件,應急預案編制步驟,編制準備（成立預案編制小組、制定編制計劃、收集資料、初始評估、危險辨識和風險評估、能力與資源評估） 編寫

11、預案 審定、實施 適時修訂預案,編寫格式,封面（標題、單位名稱、預案編號、實施日期、簽發(fā)人簽字、公章） 目錄 引言、概況 術(shù)語、符號和代號 預案內(nèi)容 附錄 附加說明,應急預案編寫基本要求,使用白色膠版紙（以上） 正文采用仿宋號字 打印文本,第二章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法程序,基本要求：檢驗應考人員對事故調(diào)查的原則、程序，事故報告等有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故調(diào)查的組織和技術(shù)手段的掌握程度。 第一節(jié) 事故統(tǒng)計與分類的基本知識 一、了解傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準、事故傷害損失工作日標準等有關(guān)規(guī)定； 二、掌握傷亡事故的分類。 第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序 一、熟悉國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則

12、與程序； 二、事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務、責任和權(quán)利。 第三節(jié) 事故調(diào)查的組織 一、熟悉國家對事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定；二、掌握事故調(diào)查常用技術(shù)和方法,傷亡事故統(tǒng)計,傷亡事故統(tǒng)計報表制度2003 傷亡事故統(tǒng)計范圍：中華人民共和國鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位 統(tǒng)計內(nèi)容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟損失,報表種類、填報單位,基層表a1傷亡事故報表、a2傷亡事故傷亡人員報表發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、a3從業(yè)人員、人口及國內(nèi)生產(chǎn)總值各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、a4煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國內(nèi)生產(chǎn)總值各級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu) b1-b6傷亡事故情況各級安

13、全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)、煤礦安全監(jiān)察機構(gòu) c1-c3煤礦傷亡事故情況各級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu) d1消防火災事故公安部消防局 d2道路交通事故公安部道路交通管理局 d3水上交通事故交通部海事局 d4鐵路運輸事故鐵道部安監(jiān)司 d5民航飛行事故民航總局安全辦公室 d6農(nóng)業(yè)機械事故農(nóng)業(yè)部農(nóng)機監(jiān)理總站 d7漁業(yè)事故農(nóng)業(yè)部漁政指揮中心 地區(qū)e1綜合報表、行業(yè)e2綜合報表各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門,報表的報送程序及時間,傷亡事故統(tǒng)計實行地區(qū)考核為主的制度 遵守統(tǒng)計法 省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表（b1-b6表） 省級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)及未設(shè)煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)的省（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)

14、，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表 相關(guān)行業(yè)傷亡事故統(tǒng)計部門每月15前報送上月事故統(tǒng)計報表d1-d7,傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準,企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準（gb/6721-1987）經(jīng)濟損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產(chǎn)成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。 直接經(jīng)濟損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值 間接經(jīng)濟損失-因事故導致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值,經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍,直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：1人身傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）；2善后處理

15、費用（處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用）；3財產(chǎn)損失價值（固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值） 間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：1停產(chǎn)、減少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環(huán)境污染的費用，5補充新職工的培訓費用，6其他損失費用,傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法,傷亡事故經(jīng)濟損失:e=ed+ei 工作損失價值計算公式:vw=dlm/(sd) 固定資產(chǎn)損失：1損失價值=固定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘值； 2 損壞的固定資產(chǎn)=修復費用 流動資產(chǎn)損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值 2=成品、半成品、在制品實際成本-殘值 千人經(jīng)濟損失率rs（）1000 百萬

16、元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率r（）100 經(jīng)濟損失程度分級：一般損失事故萬元； 萬元較大損失事故萬元；重大損失事故萬元；特大損失事故萬元,傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法,千人死亡率 千人重傷率 傷害頻率：百萬工時傷害率傷害人數(shù)實際總工時（百萬工時） 傷害嚴重率總損失工作日實際總工時（百萬工時） 傷害平均嚴重率傷害嚴重率百萬工時傷害率總損失工作日傷害人數(shù) 產(chǎn)量死亡率,事故傷害損失工作日標準（,表 截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表,表 骨折損失工作換算表,計算損失工作日考慮方面,肢體損傷 眼部損傷 鼻部損傷 耳部損傷 口腔頜面部損傷 頭皮、顱腦損傷 頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷 骨盆部損傷 脊柱損傷 其他損傷

17、,傷亡事故分類 p37-41,企業(yè)職工傷亡事故分類標準：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故） 特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定： 企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故； 企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故 火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故火災統(tǒng)計管理規(guī)定、 航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故 觸電事故分類觸電事故調(diào)查統(tǒng)計規(guī)程：特別重大事故、重大事故、一般事故 道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大 水上交通事故：重大、大、一般、小事故 鐵

18、路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故,事故調(diào)查程序,企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,事故的現(xiàn)場處理 物證搜集 事故事實材料的搜集 證人材料搜集 向被調(diào)查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度 現(xiàn)場攝影 事故圖繪制,事故調(diào)查應遵循的原則,事故調(diào)查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責任，總結(jié)事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。具體原則如下： （1）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則； （2）調(diào)查事故應實事求是，以客觀事實為根據(jù)； （3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者沒有受到嚴

19、肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過； （4）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系,事故調(diào)查組的權(quán)利,1）調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料； （2）向事故當事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況； （3）事故現(xiàn)場處理必須經(jīng)調(diào)查組許可； （4）任何單位或個人不得干涉調(diào)查組工作,傷亡事故調(diào)查步驟,事故的通報 事故調(diào)查小組的成立 事故現(xiàn)場處理 事故有關(guān)物證收集 事故事實材料收集 事故人證材料收集記錄 事故現(xiàn)場攝影及拍照 事故圖（表）的繪制 事故原因的分析 事故調(diào)查報告編寫 事故調(diào)查結(jié)案歸檔,事故調(diào)查組的組成,事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的

20、隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關(guān)部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。同時還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加,事故調(diào)查組的職責,查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況 確定事故責任者 提出事故處理意見和防范措施的建議 寫出事故調(diào)查報告,事故調(diào)查組成員應遵循如下原則,對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁 對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度 力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調(diào)查組的任何成員 處理任何可能不利于某些人、單位或機構(gòu)的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住

21、調(diào)查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構(gòu)） 調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況 完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的 不要匆忙作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。 與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據(jù)，平靜進行商討 凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚,事故調(diào)查報告的內(nèi)容,背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人） 事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、

22、承載物或能量） 事故原因（直接原因、間接原因） 事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃） 事故責任人的處理建議 事故調(diào)查組成員名單 其他需要說明事項,事故調(diào)查常用技術(shù)方法（）事故樹,事故樹分析（fault tree anlaysis,縮寫fta）又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災害事故有關(guān)的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事

23、件（或基本事件）。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹,事故樹分析的目的,識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設(shè)法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性 對導致災害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡捷和形象的描述 便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險因素，為設(shè)計、施工和管理提供科學的依據(jù) 可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點,事故樹分析步驟,1、熟悉分析系統(tǒng)首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設(shè)備構(gòu)造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調(diào)查事故時盡量做到全面，不僅要掌

24、握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設(shè)備以及國外相關(guān)事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內(nèi)容，供編事故樹時進行危險因素分析。 2、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件（頂上事件）通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料（工藝、設(shè)備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。 3、確定分析的邊界在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設(shè)備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。 4、確

25、定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標值。 5、調(diào)查原因事件頂上事件確定之后，就要分析與之有關(guān)的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設(shè)備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環(huán)境因素。凡與事故有關(guān)的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。 6、確定不予考慮的事件與事故有關(guān)的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機會很少，如導線故障、雷電、颶風、龍卷風等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。 7、確定分析的深度在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發(fā)生遺漏；分析得太深，則

26、事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應視分析對象而定。 8、 編制事故樹從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關(guān)系畫出事故樹。每個頂上事件對應一株事故樹。 9、定性分析按事故樹結(jié)構(gòu)進行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。 10、定量分析找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。 11、結(jié)論當事故發(fā)生概率超過預定目標值時，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結(jié)論,故障類型和影響分

27、析方法,故障類型和影響分析，又名失效模式與影響分析（failure modes and effects analysis，fmea）分析設(shè)備故障（或操作不當）發(fā)生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導致的結(jié)果。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計。在fmea過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況,故障類型和影響分析步驟,確定分析問題，包括：確定合適的分析水平；確定分析的邊界條件。詳細確定分析問題是完整和有效的fmea所必須的。 完成分析； 編制分析結(jié)果文件,變

28、更分析方法,為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。 分析步驟： 、確定問題，即發(fā)生什么 、相關(guān)標準、規(guī)范的確立 、辨明發(fā)生什么變更、變更地點、變更時間、變更程度 、影響變更的因素 、辨明變更的特點、特征和具體情況 、對發(fā)生變更可能原因作一詳細的列表 、選擇最可能的變更原因 、找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施,第三章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析,基本要求：檢驗應考人員對事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度； 考試內(nèi)容：第一節(jié) 事故調(diào)查取證一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則；二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。第二節(jié) 事

29、故的原因分析一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；二、掌握事故的致因理論,事故調(diào)查的取證,事故現(xiàn)場處理 事故有關(guān)物證的收集 事故事實材料收集 事故人證材料收集記錄 事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制,事故原因分析時通常明確的內(nèi)容,事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常 不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的 在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài) 不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的 事故為什么會發(fā)生 事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因） 分析可選擇的事件發(fā)生順序,事故原因分析的基本步驟,整理和閱讀調(diào)查材料 分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為） 確定事故的直接原因：主要

30、考慮能量源和危險物質(zhì) 確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),物的不安全狀態(tài)（機械、物質(zhì)、環(huán)境,防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（無防護、防護不當） 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計不當、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行；維修、調(diào)整不良） 個人防護用品用具等缺少或有缺陷 生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良,人的不安全行為,操作錯誤，忽視安全、忽視警告 造成安全裝置失效 使用不安全設(shè)備 手代替工具操作 物體存放不當 冒險進入危險場所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作業(yè)、停留 機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 有分散注意力行為 不安全裝束 對易燃、易

31、爆等危險物品處理錯誤,事故間接原因分析,技術(shù)和設(shè)計上有缺陷 教育培訓不夠、未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識 勞動組織不合理 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤 沒有安全操作規(guī)程或不健全 沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力 其他,事故致因理論,事故頻發(fā)傾向論（事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向） 事故因果連續(xù)論（海因里希事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖、亞當斯的事故因果連鎖、北川徹三的事故因果連鎖、事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型） 能量意外釋放論,事故頻發(fā)傾向論,事故頻發(fā)傾向：個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向 事故頻發(fā)傾向者是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因 事故遭遇傾向：某些人員在某些生產(chǎn)作

32、業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。 事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，與工人的年齡有關(guān)，與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有關(guān) 事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正,海里因希事故因果連鎖（,海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素： （1）遺傳及社會環(huán)境?？赡茉斐婶斆?、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點的遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展的社會環(huán)境，是造成性格上的缺點的原因。 （2）人的缺點。魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天或后天的缺點，是產(chǎn)生不安全行動或造成物的危險狀態(tài)的直接原因。 （3）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。諸如在起重機的吊荷不停留、不發(fā)信號就啟動機器，工作時間打鬧或拆除

33、安全防護裝置等不安全行為，沒有防護齒輪、扶手，照明不良等機械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因。 （4）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。 （5）傷害。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害,海里因希事故因果連鎖（,海里因希事故因果連鎖（,海因里希的因果連鎖關(guān)系。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關(guān)系，得到圖那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，則系列被中斷，連鎖被破壞。企業(yè)安全工作的中心，就是防止入的不安全行為，消陳機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。 海因里希事故因果連鎖理論強調(diào)了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預防工作中的重要地位，這一點多少年來一直得到廣