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文檔簡介

1、慢性腎臟病的診斷與治療,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科 劉凱,慢性腎臟病(CKD,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,慢性腎臟病的定義,1.腎損害3個(gè)月,有或無GFR下降 腎損害指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常,表現(xiàn)為下列之一:(1)腎臟形態(tài)學(xué)和/或病理異常,或(2)具備腎損害的指標(biāo),包括血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)檢查異常。 2.GFR小于60ml/(min.1.73m2)3個(gè)月,有或無腎損害表現(xiàn)。 注:僅 GFR在60-90ml/(min.1.73m2)一項(xiàng)不能診斷CKD,因在正常老齡、嬰兒、素食者、單側(cè)腎等均可引起腎灌注下降,腎功能分期,分 期 血肌酐umol/L GFR減少至正常的% 臨 床 特 點(diǎn)

2、 腎功能不全 正常 50% - 80 % 除原發(fā)疾病外,無其他癥 代償期 狀。 氮質(zhì)血癥期 高于正常,450 25% - 50% 乏力、食欲減退、夜尿多、 (失代償期) 不同程度的貧血。 腎衰竭期 450-707 10% - 25% 明顯的尿毒癥癥狀。出現(xiàn) 嚴(yán)重貧血、血磷升高、血 鈣下降、代謝性酸中毒、 水、電解質(zhì)紊亂等。 腎衰竭晚期 大于707 10% 酸中毒明顯,明顯的各系 (尿毒癥期) 統(tǒng)癥狀,甚至昏迷,編輯課件,5,基于血肌酐的公式,最常用的為Cockcroft公式 CCr(ml/miu,140-年齡)x體重(Kg,72x血肌酐(mg/ml,X0.85女性,慢性腎臟病的分期與治療計(jì)劃,

3、分期 分期描述 GFR 治療計(jì)劃 (ml/min/1.73m2) 1 腎損傷,GFR正?;?90 病因的診斷和治療 2 腎損傷,GFR輕度 60 89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展 和進(jìn)展程度 3 GFR中度 30 59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重 15 29 準(zhǔn)備腎臟替代治療 5 腎衰竭 15 腎臟替代治療,病因,我國常見病因的順序?yàn)椋?腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 梗阻性腎病 其他,慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,一、慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑,腎臟疾病時(shí),一部分腎單位被破壞, 失去功能;余下的腎單位受累較輕,基 本保持完整的功能,稱為“健存腎

4、單位,機(jī)體為了維持正常的需要 “健存”腎單位增加負(fù)荷、加倍工作 腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(腎小球內(nèi)“三高”) 腎小球上皮細(xì)胞足突融合,系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生,腎小球肥大, 繼而發(fā)生硬化。 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,導(dǎo)致微血栓形成,損害腎小 球而促進(jìn)硬化。 腎小球通透增加,使蛋白尿增加,而損傷腎小管機(jī)制。 腎功能進(jìn)一步惡化,發(fā)展至尿毒癥,慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,尿毒癥毒素,1、小分子含氮物質(zhì):(分子量5000道爾頓,如生長激素、胰升糖素、2微球蛋白等,尿毒癥毒素,由于殘余腎單位,不能充分的排泄代謝廢物(主要是蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)和

5、不能降解某些內(nèi)分泌激素,致使其在體內(nèi)蓄積,產(chǎn)生毒性作用, 引起尿毒癥癥狀,臨床表現(xiàn),一、心血管和肺癥狀,1、高血壓:大部分患者不同程度高血壓 原因:主要水鈉潴留。 高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥大、心力衰竭,2、心力衰竭 是常見的死亡原因之一 原因: 主要與水鈉潴留、高血壓有關(guān)。 尿毒癥心肌病,如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過速、 奔馬律、心律失常等。經(jīng)透析后上述心臟改變 可恢復(fù)正常,一、心血管和肺癥狀,3、心包炎 分為:1.尿毒癥性、2.透析相關(guān)性。 胸痛、心包摩擦音。 嚴(yán)重者心包填塞。 特征:血性心包積液,一、心血管和肺癥狀,4、動(dòng)脈粥樣硬化 原因:主要由高脂血癥、高血壓所致。 可能與血的PTH升

6、高也有關(guān)。 血脂異常表現(xiàn)為:高甘油三酯,膽固醇正常/輕度升高。 主要原因:缺乏脂蛋白酯酶,使甘油三酯降解減少,一、心血管和肺癥狀,5、肺癥狀 酸中毒時(shí),呼吸深而長,體液過多可引起肺水腫,尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎”,是一種肺充血,由于肺泡毛細(xì)血管滲透性增加,肺部X線檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼征”。透析可迅速改善上述癥狀,二、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧血:是尿毒癥必有的癥狀 正細(xì)胞正色素性貧血 腎性貧血原因: 促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)產(chǎn)生減少 鐵的攝入減少 血液透析過程失血、頻繁抽血化驗(yàn)等 紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì) 毒素對(duì)骨髓的抑制,二、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 2、出血

7、傾向 出血時(shí)間延長 血小板第3因子活力下降 血小板聚集和黏附功能異常 透析可糾正出血傾向 3、白細(xì)胞異常 中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱 易感染,透析后可改善,三、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀,1、精神癥狀 早期:疲乏、失眠、注意力不集中 性格改變:抑郁、記憶力減退、反應(yīng)淡漠等 嚴(yán)重者出現(xiàn)精神異常,2、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng):呃逆、痙攣、抽搐 腎衰晚期:周圍神經(jīng)病變 (手套襪子樣感覺異常、“不寧腿綜合癥”,四、胃腸道癥狀 食欲不振是最早期的表現(xiàn) 與毒素潴留刺激胃腸道粘膜,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。 體重下降 消化道出血,多由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍 血透患者肝炎病毒感染,五、皮膚

8、癥狀 1、常見難以忍受的皮膚瘙癢 鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積 繼發(fā)性甲旁亢 2、尿毒癥面容 膚色常較深且萎黃,有輕度浮腫感,六、腎性骨營養(yǎng)不良,又稱“腎性骨病”( Renal Osteodystrophy ) 病因:1,25(OH)2VitD3缺乏 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 營養(yǎng)不良 鋁中毒及鐵負(fù)荷過多 癥狀:骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折 臨床癥狀出現(xiàn)較晚,早期診斷依靠骨活檢,七、內(nèi)分泌失調(diào) 1、血漿腎素正常或升高 2、血漿1,25(OH)2D3降低 3、血漿促紅細(xì)胞生成素降低 4、腎是多種激素(胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺激素)的降解場所,腎衰時(shí)其作用延長。 5、性功能障礙,八、代謝紊亂 1、基

9、礎(chǔ)代謝率下降(體溫過低) 2、低蛋白血癥 3、高脂血癥(高甘油三酯,高VLDL、低HLDL) 4、高尿酸血癥 5、糖耐量異常,九、繼發(fā)感染,感染部位:常見肺部感染、尿路感染。 常見細(xì)菌感染;偶有真菌感染; 血透病人肝炎病毒感染。 原因:與病人免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān) 是尿毒癥病人主要死亡原因之一,十、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)(1,1、鈉、水平衡失調(diào),水鈉潴留: 引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭,十、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)(2,2、鉀平衡 高鉀原因: 長期使用保鉀利尿劑及ACEI類降壓藥 攝入增加 輸庫存血 代謝性酸中毒,腎衰時(shí)低鉀血癥罕見,主要見于腎小管疾患者,高鉀血癥 心電圖

10、監(jiān)測:T波高尖 P-R間期延長 QRS波增寬 房室傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯, 心跳驟停。 神經(jīng)肌肉系統(tǒng):乏力,遲緩性癱瘓,便秘,十、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)(3,3、代謝性酸中毒 原因:代謝產(chǎn)物的潴留 腎小管生成銨離子、排泌H+的功能減退 腎小管回吸收重碳酸鹽的能力下降 常有腹瀉導(dǎo)致堿性腸液丟失 血AG陰離子間隙增加,血HCO3濃度下降 臨床表現(xiàn): 患者有食欲不振、惡心嘔吐、虛弱無力 重癥酸中毒時(shí),病人疲乏軟弱、感覺遲鈍、呼吸深而長,甚至昏迷,十、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)(4,4、鈣、磷代謝紊亂 低鈣、高磷血癥 高磷血癥:血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié),殘余腎功能減少,排磷減少,血磷升

11、高,與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于組織,使血鈣減少。 低鈣是使甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素增加的主要原因,診斷,一、基礎(chǔ)疾病的診斷,診斷:臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查(如:腎功能、貧血、低鈣高磷、代酸等) B超檢查(雙腎萎縮、結(jié)構(gòu)模糊、皮髓質(zhì)分界不清等) 盡可能明確病因,二、尋找促使腎功能惡化的因素: 1、血容量不足 2、感染 3、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 5、腎毒性藥物 6、急性應(yīng)激狀態(tài) 7、血壓波動(dòng) 8、高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化,非透析治療 血液透析 透析療法 腎臟替代治療 腹膜透析 腎臟移植,慢性腎臟病的治療,治療基礎(chǔ)疾病和腎衰惡化的因素 一、應(yīng)積極尋找、治療原發(fā)病,改善腎功能,防止

12、發(fā) 展為尿毒癥。 二、消除誘發(fā)因素:控制感染 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 解除尿路梗阻 治療心力衰竭 外傷、手術(shù) 三、不使用損害腎臟的藥物:氨基糖甙類、NSAID等,延緩慢性腎衰的發(fā)展 一、飲食治療 二、必須氨基酸的應(yīng)用 三、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力,如何提供低蛋白飲食? 蛋白質(zhì)攝入量:0.6g/kg/d,其中至少60%,或約2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白 足夠的熱卡:大于30kcal/kg/d。 全日所供優(yōu)質(zhì)蛋白的食品均勻分配在三餐中,以利于更好地吸收 和利用。 優(yōu)質(zhì)蛋白如:雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等作為蛋白質(zhì)的主要來源。 含植物蛋白高的食品,如花生、豆類、豆制品、硬果類等均為限 制范圍,糧食亦應(yīng)計(jì)

13、算在內(nèi)。 為限止植物蛋白的比例,可部分采用麥淀粉、玉米、土豆等作 為主食。 為保證足夠的熱卡,可增加食糖、植物油等的攝入,二、低蛋白飲食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制劑 目的 維持較好的營養(yǎng)狀態(tài) 利用一部分尿素,降低血尿素氮水平 減輕殘余腎單位的破壞,延緩尿毒癥的發(fā)生 作用 -酮酸是氨基酸的前體,在體內(nèi)與氨結(jié)合,生成 相應(yīng)的必須氨基酸,必須氨基酸在合成蛋白質(zhì)過程中,可以利用 一部分尿素,減少血中的尿素氮水平,改善尿毒癥癥狀。 處方 開同片,4-8片,每天三次,三、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力,首選ACE抑制劑或AT-II拮抗劑 ACEI通過血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)作用緩解腎小球硬化的發(fā)展,

14、保護(hù)腎臟功能。 ACEI對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)作用: 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈,降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過。 ACEI非血流動(dòng)力學(xué)作用: 抑制細(xì)胞因子 減少蛋白尿和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積,慢性腎功能不全并發(fā)癥的治療,一、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 1、糾正代謝性酸中毒 (1)補(bǔ)充碳酸氫鈉 如果酸中毒是由于碳酸氫鈉丟失或體內(nèi)的無機(jī)酸增加 引起的(如腎小管酸中毒),補(bǔ)充碳酸氫鈉是安全 合理的。如果酸中毒是由于有機(jī)酸聚集(如乳酸酸 中毒,糖尿病酮癥酸中毒等高AG型酸中毒),是否 補(bǔ)充碳酸氫鹽仍存爭議。 原因:乳酸或酮體會(huì)代謝成為碳酸氫鹽,外源性的 補(bǔ)充碳酸氫鹽,可能加重堿負(fù)荷。更重要的是HC

15、O3-不能通過細(xì)胞膜,細(xì)胞外HC03-會(huì)轉(zhuǎn)化成C02,C02易擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi),生成H+和HC03-,加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒,編輯課件,42,一、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 1、糾正代謝性酸中毒 大部分的學(xué)者仍推薦,嚴(yán)重的酸中毒(PH小于 7.10)時(shí)靜脈補(bǔ)充碳酸氫鹽,PH到7.10-7.20時(shí),停止靜脈應(yīng)用。 補(bǔ)充碳酸氫鈉的公式: 維持血PH值在7.2時(shí),預(yù)計(jì)HCO3-=0.38 乘以PaCO2 需補(bǔ)充的碳酸氫鈉: (預(yù)計(jì)HC03-實(shí)測HC03-)乘以0.4乘以體重(Kg) 通常首劑給予上述劑量的一半,在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢輸入, 輸注完后復(fù)查血PH值和血HC03,2、高鉀血癥 血鉀大于5.5mmol/L時(shí)

16、,稱為高鉀血癥。 (1)試管內(nèi)發(fā)生溶血時(shí),可出現(xiàn)血鉀增高; (2)判斷是否存在鉀分布異常,如胰島素過 少時(shí),減少鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移,酸中毒 時(shí)可促使鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng)。 (3)病因診斷:鉀的平衡取決于鉀的攝入和 排出。鉀的排出主要依靠腎臟。真性的 高血鉀多合并腎臟功能的下降,GFR是 鑒別高血鉀原因的重要檢查,編輯課件,44,2、高鉀血癥(治療) 首先應(yīng)該判斷是否有心電圖的異常。如果有異常, 特別出現(xiàn)心律失常時(shí),應(yīng)給予10%葡萄糖酸鈣 20ml-30ml靜推,或30ml-40ml靜脈滴入。鈣劑不能降低血鉀,但可以拮抗鉀離子對(duì)心臟的抑制。注意:已應(yīng)用洋地黃者,不宜給鈣劑。鈣對(duì)心臟的作用幾分鐘起

17、效,可維持1小時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡快降低血鉀。 比較快的降鉀方法,糖+胰島素。(50%的葡萄糖 50-100ml加胰島素6-12U靜點(diǎn))(3-4g糖:1u胰 島素)。酸中毒時(shí)也可使用5%碳酸氫鈉 100ml- 200ml靜點(diǎn),編輯課件,45,2、高鉀血癥(治療) 上述緊急處理,僅能暫時(shí)改變鉀的分布。 真正降低血鉀,必須促進(jìn)鉀的排出,減少鉀的 攝入。 腎功能尚可能時(shí),可使用排鉀利尿劑,如呋塞米。 腎功能嚴(yán)重受損時(shí),可使用降鉀樹脂(聚苯乙烯磺酸鈣)。 必要時(shí),應(yīng)緊急血液透析,二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 1、控制血壓 大多為容量依賴性,糾正水、鈉潴留。 降壓藥物的使用: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI

18、)。 血管緊張素II受體拮抗劑 鈣通道阻滯劑 -受體阻滯劑,編輯課件,47,二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 控制血壓的目標(biāo) 蛋白尿小于1g/d,血壓控制在 130/80mmHg,蛋白尿大于1g/d, 血壓控制在125/75mmHg,二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 2、心力衰竭治療 限止水、鈉攝入 透析超濾 3、高脂血癥的治療 他汀類(舒降之、來適可等) 貝特類(力平脂等) 4、心包炎治療,三、腎性貧血的治療 1、重組人類促紅細(xì)胞生成素 2、補(bǔ)充鐵劑 3、影響療效的因素: 缺鐵 慢性感染 營養(yǎng)不良 鋁中毒 甲狀旁腺功能亢進(jìn),四、腎性骨營養(yǎng)不良的治療 1、控制高血磷(限止攝入、磷結(jié)合劑、增加清 除HF、HDF、) 2、補(bǔ)充鈣劑 3、活性VitD3 4、甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy) 5、鋁中毒的防治(反滲水、避免使用鋁制劑) 6、腎臟移植,五、感染 抗生素的選擇和應(yīng)用原則 選擇腎毒性最小的藥物 六、精神和神經(jīng)肌肉癥狀 七、皮膚瘙癢 降低

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