惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn)

1、惡性心律失常急診診斷及處理要點(diǎn),定義及分類,定義：指能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。 分類：主要包括兩大類： 快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng),嚴(yán)重的緩慢型心律失常,嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯,室撲、室顫,1.QRS及ST-T無(wú)從分辨 2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150250 bpm 3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250500bpm,室撲、室顫,1.QRS及ST-T無(wú)從分辨 2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150250 bpm 3.室顫，混亂波動(dòng)

2、，頻率約250500bpm,A-WPW綜合征并房顫,心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,室性心動(dòng)過(guò)速,多形性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 紊亂性室速 心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜?心率過(guò)快（230次/分）的持續(xù)性單形性室速,單形性室速,多形性室速,心電圖上QRS波群形態(tài)多變,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔310個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)； 2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160 280bpm； 3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向,Brugada方案,流程圖 1 胸導(dǎo)無(wú)RS形 VT R-S100ms VT 房室脫節(jié) VT 符合圖形特征 VT SVT伴差傳,流程圖2 V4-V6負(fù)

3、向波為主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脫節(jié) VT ART,注：實(shí)線為“是” 虛線為“否,室性心動(dòng)過(guò)速 -寬QRS波的鑒別診斷,室性心動(dòng)過(guò)速 -寬QRS波的鑒別診斷,房室分離 VT avR導(dǎo)聯(lián)初始R波 VT QRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯 VT Vi/Vt1 VT SVT,注：實(shí)線為“是” 虛線為“否,2007Vereckei方案,嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常,過(guò)緩的交界性逸搏心律并不齊,三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律,嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常,伴有異常心電信息的室性心動(dòng)過(guò)速,異常J波（如缺血性J波，Brugada綜合征等） 異常T波（如T波電交替、持續(xù)性幼年性T波、巨大倒置性T波等） 等位性Q波 長(zhǎng)

4、、短QT間期 急性缺血性ST-T變化,Brugada波,心電圖三聯(lián)征 V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 T波倒置 伴或不伴有右束支阻滯,治療,考慮的問(wèn)題： 是否伴有器質(zhì)性心臟?。?是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,惡性心律失常的急診治療,目的：盡可能短時(shí)間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因 方法： 心肺復(fù)蘇 電復(fù)律 藥物治療 臨時(shí)起搏器,惡性快速型心律失常的處理,室撲、室顫和無(wú)脈搏室速：心肺復(fù)蘇 首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫（

5、最高能量） 時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過(guò)10分鐘，除顫成功可能性極小。 電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物 首選胺碘酮,單形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200300J） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮：推薦使用 2.普魯卡因胺 3.索他洛爾 4.利多卡因,首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。 維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時(shí)后減量至0.5mg/min，24小時(shí)總量可達(dá)20mg/Kg。 起效時(shí)同時(shí)開始口服制劑,

6、胺碘酮,普魯卡因胺：10-15mg/Kg 索他洛爾： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時(shí) 總量小于320mg 利多卡因：可推薦使用,注意事項(xiàng),推薦首選胺碘酮，可相對(duì)有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。 索他洛爾延長(zhǎng)復(fù)極動(dòng)作電位，故劑量不易過(guò)大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等 新的心肺復(fù)蘇指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的適應(yīng)癥 藥物治療無(wú)效時(shí)建議電復(fù)律或右心室超速抑制,多形性室速,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有

7、無(wú)QT間期延長(zhǎng) 有QT間期延長(zhǎng)： 1. 補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。 2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。 無(wú)QT間期延長(zhǎng)：糾正病因和誘因,預(yù)激并房顫者,心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。 當(dāng)平均預(yù)激性RR間期250ms或最短預(yù)激性RR間期180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。 治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫,預(yù)激并房顫者,藥物 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 胺碘酮 高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律,惡性緩慢型心律失常急診處理,藥物治療 阿托品0.51 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.55g靜脈泵（或滴）入 （注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌