第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病課件

1、第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,1,慢 性 支 氣 管 炎Chronic bronchitis,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,2,定義,慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。每年發(fā)病3個月，持續(xù)2年或2年以上。排除其他疾病,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,3,病因及發(fā)病機制,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,4,香煙中含有哪些有害的化學物質(zhì),尼古丁、焦油、一氧化碳,維他命、一氧化碳、蛋白質(zhì),氧氣、水,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性

2、肺疾病,5,我國二手煙 暴露7.4億,煙草中含有尼古丁、 焦油、氫氰酸等， 吸煙使氧自由基 產(chǎn)生增多，誘導中性 粒細胞產(chǎn)生蛋白酶， 抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)， 破壞彈力纖維，導 致肺氣腫發(fā)生,STOP SMOKING,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,6,病因及發(fā)病機制尚未闡明,1,2,3,4,吸煙： 損傷氣道上皮細胞，纖毛運動減弱，杯狀細胞增生，副交感神經(jīng)興奮使支氣管平滑肌收縮,職業(yè)粉塵 和化學物質(zhì),空氣污染,感染因素,其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應 、年齡增大等。老年腎上腺皮質(zhì)功能減退 細胞免疫功能低下容易造成反復呼吸道 感染。寒冷空氣刺激也可使纖毛運動減弱 利于繼發(fā)感染,第二

3、篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,7,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布,傳導性氣道上皮 鼻腔的后2/3部分 鼻竇 鼻咽部 氣管 支氣管 細支氣管,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,8,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)-傳導性氣道(airway) 的第一道防線,復合系統(tǒng) 粘液毯(黏液層和漿液層) 運輸黏液的纖毛柱狀上皮細胞及纖毛 形成黏液毯的 杯狀細胞和分泌腺,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,9,Diagram,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,10,Chronic Bronchitis,Emphysema,Bronchiolitis Small airway

4、s disease,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,11,吸煙者肺 正常人肺,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,12,病理,鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,13,臨床表現(xiàn),癥狀：慢性起病、反復發(fā)作和病程較長 1、咳嗽：慢性、長期、反復 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn) 體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應體征,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,14,實驗室和其他檢查,胸部影像學檢查：診斷手段 肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大

5、呼氣流量容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙 血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義 痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導治療,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,15,診 斷,1,2,3,4,具有咳嗽、咳痰或伴喘息癥狀,每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上,排除其他慢性氣道病,如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)，亦可診斷,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,16,鑒 別 診 斷,支氣管哮喘 嗜酸細胞性支氣管炎 支氣管擴張 肺結(jié)核 肺間質(zhì)纖維化 支氣管肺癌 其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、二尖瓣狹窄等,第二篇_第六章

6、_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,17,鑒別診斷(1,以刺激性咳嗽為主，伴有喘息， 與接觸過敏原相關(guān) 灰塵、油煙、冷空氣刺激誘發(fā) 有哮喘家族史 抗生素治療無效 氣流受限大多數(shù)是可逆的,臨床癥狀類似支氣管激發(fā)試驗陰性 誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（3%）可以診斷,大量的膿痰，通常與細菌感染有關(guān) 聽診時粗大的濕羅音 胸部的X-線以及CT檢查示支氣管擴張，支氣管壁增,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,18,鑒別診斷(2,吸煙史 頑固性咳嗽 胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查,任何年齡 胸部X- 線檢查顯示肺部浸潤影 病原學診斷 結(jié)核的高發(fā)區(qū),慢性起病，咳嗽、氣短 聽診可聞及爆裂音 血氣示型呼吸

7、衰竭 胸部CT可見小葉間隔增厚及蜂窩樣改變,其他引起慢性咳嗽的疾?。郝匝恃?、鼻 后滴漏綜合征、胃食管反流、其他心血管 疾?。ǘ獍戟M窄）等,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,19,臨床分期,分期：急性加重期 緩解期,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,20,治 療,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,21,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第三章,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD,廊坊市人民醫(yī)院呼吸科 陳曉香 郵箱： 電話,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,22,是一種氣流受限為特

8、征的疾病，且持續(xù)氣流受限，呈進行性發(fā)展 慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈持續(xù)氣流受限可診斷為COPD 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD 單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無持續(xù)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD,可防、可治 肺外器官受累,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,23,南美,亞洲太平洋地區(qū),美國,有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位數(shù) *中度至重度COPD 30歲,全球：COPD的患病率,1. WHO report: Global surveillance, prevention and

9、control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2007. 2. Chan-Yeung M et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 214. 3. Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 753760. 4. European Lung White Book, 2003. 5. Crockett AJ et al. Economic Case Statement Chronic Obstructive Dise

10、ase (COPD). Australian Lung Foundation 2002,全球,中國,歐洲,420%1,40 歲以上成年人中10%的 1,6.3%1,2,8.2%3,410%4,6.8%1,55歲以上男性中5% 1,加拿大,印度,土耳其,7.7%1,7.0%1,4.7%5,澳大利亞,患病率,中國約有4300萬 COPD患者,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,24,COPD 的漏診和誤診,Stang P et al. Chest 2000;117:354S,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,25,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系,COPD與慢性支氣管

11、炎和肺氣腫密切相關(guān)。 慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。 肺氣腫則指肺部終末細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時，則能診斷COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,26,COPD與支氣管哮喘等的關(guān)系,支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬

12、于COPD。 但支氣管哮喘氣道重構(gòu)后，可表現(xiàn)為氣流完全受限，屬于COPD范疇,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,27,慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者關(guān)系示意圖,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,28,病因及發(fā)病機制,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,29,肺部炎癥,COPD 病理表現(xiàn),氧化應激,蛋白酶,修復機制,抗蛋白酶,抗氧化劑,宿主易感因素 放大機制,吸煙 生物燃料 粉塵,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD的發(fā)病機制,感染,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,30,小氣道病變（包括小氣道炎癥 ，小氣道纖維組

13、織形成、小 氣道官腔粘液栓等），導致 氣道阻力加大,肺氣腫改變，導致肺泡對小 氣道的牽拉力減小，并導致 肺泡彈性回縮力減小,持續(xù)氣流受限,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,31,肥大細胞,CD4+ cell (Th2,嗜酸細胞,過敏原,Ep 細胞,哮喘,支氣管狹窄 氣道高反應性,巨噬細胞,Ep 細胞,CD8+ cell (Tc1,中性粒細胞,吸煙,小氣道狹窄 肺泡破壞,COPD,可逆,不可逆,氣流受限,Source: Peter J. Barnes, MD,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,32,休息一下,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,33,病理改

14、變,COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,34,病理分類,全小葉型肺氣腫,小葉中央型肺氣腫,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,35,病理生理,早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 進一步發(fā)展 1.通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加 2.換氣：通氣/血流比例失調(diào) 3.彌散障礙 通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,36,FEV1實/預,

15、FEV1/FVC,RV/TLC,DLCO,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,37,臨床表現(xiàn),癥狀： 1、痰、咳或/和喘 2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短 體征：視、觸、叩、聽 1、早期不明顯 2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,38,實驗室和其他檢查,肺功能檢查 主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷 FEV1/FVC：評價氣流受限指標 FEV1占預計值%：評價嚴重程度 吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占預計值% 80%，表示不完全可逆 其它還有RV、TL

16、C和RV/TLC,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,39,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,混合性通氣障礙,39,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,40,影像學檢查：胸部X線 胸部CT（鑒別診斷） 心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義 血氣分析：判斷呼吸衰竭及酸堿失衡 血常規(guī)和痰檢查,肋間隙增寬、 肋骨平行、 膈降低且變平， 兩肺透亮度增加， 心影狹長,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,41,暴露于危險因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi)外污染,肺功能測定 使用短效支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.7,癥狀 咳嗽， 咳痰， 呼吸困難,COPD的診斷,GOLD2009,除外

17、其他疾病,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,42,COPD的病情評估,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,43,COPD的病情評估,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,44,改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( mMRC,1級我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短,2級我由于氣短, 平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息,3級我在平地行走100 米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣,4級我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家, 或在穿衣服、脫衣 服時出現(xiàn)呼吸困難,0級我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,45,COPD評估測試（CAT,

18、我從不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我總是咳嗽 我肺里一點痰也沒有 0 1 2 3 4 5 我肺里很多很多痰 我一點你胸悶感沒有 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸悶感 當我爬坡或上一層樓時 0 1 2 3 4 5 當我爬坡或上一層樓時 并不感覺喘不過氣來 感覺非常喘不過氣來 我在家任何活動都 0 1 2 3 4 5 我在家任何活動都很受 受慢阻肺影響 慢阻肺影響 盡管有肺病但還是 0 1 2 3 4 5 因為有肺病完全沒有信心外出 有信心外出 我睡得好 0 1 2 3 4 5 因為有肺病我睡得不好 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一點精力都沒有,總計,總分40分，分數(shù)越高病情越嚴重,

19、第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,46,COPD的病情評估,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,47,COPD的病情評估,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,48,氣流受限程度分級,級（輕度） GOLD 1 80% 級（中度） GOLD 2 50% FEV1 80 % 級（重度） GOLD 3 30% FEV1 50 % 級（極重度） GOLD 4 30,FEV1實際/ 預計值,COPD肺功能評估,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,49,COPD的病情評估,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,50,COPD的病情評估,第二篇_第六

20、章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,51,上一年發(fā)生2次或以上急性加重；或FEV150%，均提示今后急性加重的風險增加,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,52,風險 (氣流受限的GLOD分級標準,風險 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,癥狀 (mMRC 或CAT評分,GOLD 2011-P15,COPD綜合評估,患者現(xiàn)在屬于以下4個類別之一： A: 較少的癥狀，低風險 B: 較多的癥狀，低風險 C: 較少的癥狀，高風險 D: 較多的癥狀，高風險,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,53

21、,2受體激動劑,吸入2受體激動劑種類,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,54,抗膽堿藥物,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,55,激素（ICS,ICS/LABA：沙美特羅/氟替卡松， 福莫特羅/布地奈德,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,56,風險 (氣流受限的GLOD分級標準,風險 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,癥狀 (mMRC 或CAT評分,根據(jù)COPD的綜合評估首選藥物,GOLD 2011-P15,COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇,SABA或SAMA prn,LABA或LAMA,ICS+LAB

22、A 或 LAMA,ICS+LABA 和 LAMA,mMRC 2 CAT 10,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,57,風險 (氣流受限的GLOD分級標準,風險 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,癥狀 (mMRC 或CAT評分,根據(jù)COPD的綜合評估備選藥物,GOLD 2011-P15,COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇,SABA和SAMA LABA或LAMA,LABA和LAMA,ICS+LABA 和 PDE4抑制劑,ICS+LABA 和 PDE4抑制劑， LAMA和PDE4抑制劑,mMRC 2 CAT 10,第二篇_第六章_慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病,58,風險 (氣流受限的GLOD分級標準,風險 （急性加重史,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,癥狀 (mMRC 或CAT評分,根據(jù)COPD的綜合評估其它備選藥物,