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文檔簡介
1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點,1. 口服攝入不足,但胃腸道有消化吸收功能的病人,可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 2. 要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng),因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng),將受益無窮。 3. 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟,有利于內(nèi)臟(尤其是肝臟)的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點,4. 長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,有防止腸道細菌易位的作用。 5. 腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心排量增加,使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。 6. 在同樣熱卡
2、與氮量的條件下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng),而且人體組成的改善也較明顯。 7. 腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉,對技術(shù)和設(shè)備的要求較低,使用簡單,易于臨床管理。,腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,1. 配方成分與營養(yǎng)價值差別很大,選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例,各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。 2. 根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量,高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方,需要限制水分攝入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal/ml),免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。,腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,3. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般
3、取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況,一般對于無嚴重感染或燒傷的病人,提供3035Kcal/(kg.d)的非蛋白熱量較為理想,其中1540%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供,熱氮比一般為100150:1。 4. 目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高,容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足,體細胞群改善不明顯。可以考慮督促病人加強功能鍛煉,同時添加蛋白質(zhì)組件以彌補蛋白質(zhì)的不足,減少糖的攝入。或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時間內(nèi)的糖攝入,腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,5. 根據(jù)病人的消化吸收能力,確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損(如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽
4、道梗阻)或吸收功能障礙(廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎)者,需要簡單、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等);如消化道功能完好,則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)液;如結(jié)腸功能障礙,可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。,腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,6. 根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方,直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用,因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對配方濃度的要求不高(與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比)。 7. 若病人對某些營養(yǎng)成分有過敏或不能耐受,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀,輕者可調(diào)整速度及濃度,重者則可改用腸外營養(yǎng)。,腸
5、內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,1. 腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預(yù)計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種,臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。 2. 口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注,充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。口服對胃腸道功能的要求較高,只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,3. 最常用的管飼途徑是鼻飼管,管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人(一般短于4周)。優(yōu)點是并發(fā)癥少,價格低廉,容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于營養(yǎng)支持時間需超過30天或胃
6、十二指腸遠端有梗阻而無法置管者,則采用空腸造口術(shù)。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,4. 鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大,對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感,適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危險。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導(dǎo)管(型號從5F到12F)比較光滑、柔軟、富有彈性,可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險,能保證鼻飼管的長期應(yīng)用,尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度,一般為55cm,再進30cm則表示可能已進入十二指腸(但需予證實)。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,5. 鼻十
7、二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸,主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整(胃瘺、幽門梗阻、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的病人。此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。 6. 置管操作可以在病人床旁進行,也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管,然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達8595。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,7. 經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激,而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術(shù)(剖腹探查術(shù)或
8、腹腔鏡手術(shù))或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)PEG無需全麻,創(chuàng)傷小,術(shù)后可立即灌食,可置管數(shù)月至數(shù)年,滿足長期喂養(yǎng)的需求。 8. 空腸造口可以在剖腹手術(shù)時實施,包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口,也可以直接在內(nèi)鏡下進行。優(yōu)點在于可避免反流與誤吸,并可同時實行胃腸減壓,因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者,以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉,插管部位以距屈氏韌帶1520cm為宜。如病人經(jīng)濟條件允許,應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥,如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等,現(xiàn)已不推薦使用。,腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式,1. 應(yīng)從低濃度、低容量開始
9、,滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加,不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常,腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為810,容量為500ml/d,維持濃度為2025,容量為20002500ml/d,最大濃度為25,容量為3000ml/d,若能在35天內(nèi)達到維持劑量,即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。 2. 目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)1224小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液,特別是危重病患者及空腸造口病人。,腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式,3. 為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收,可將病人丟失的消化液加以收集回輸,尤其是消化道外瘺的病人。 4. 評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量
10、應(yīng) 200ml,而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng) 100ml。,腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式,5. 所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管,含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中,應(yīng)每隔4小時即用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管,在開始輸注營養(yǎng)液前及輸注后同樣應(yīng)該如此。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管,若溫水沖洗無效,則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗,也可采用特制的導(dǎo)絲通管。,腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者,也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證,1.胃腸道梗阻 2 胃腸道吸收功能障礙:短
11、腸綜合征: 廣泛小腸切除7080; 小腸疾病: 免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺; 放射性腸炎; 嚴重腹瀉、頑固性嘔吐 7天。 3重癥胰腺炎:先輸液搶救休克或MODS,待生命體征平穩(wěn)后,若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng),則應(yīng)從腸外營養(yǎng)補充。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證,4高分解代謝狀態(tài):大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。 5嚴重營養(yǎng)不良:蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙,無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證,1. 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期:營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用,相反可能使感染并發(fā)癥增加,但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前7-10進行營養(yǎng)
12、支持;預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者,應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持,直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。,腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證,2腸外瘺:在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下,營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈,確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量,有利于控制感染,改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期,或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等,腸外營養(yǎng)是重要的治療手段??删徑獍Y狀、改善營養(yǎng),使腸道休息,利于腸粘膜修復(fù)。,腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證,4嚴重營養(yǎng)不良的腫
13、瘤病人:對于體重丟失10%(平時體重)的病人,應(yīng)于術(shù)前710進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持、直至恢復(fù)進食。 5重要臟器功能不全:肝功能不全 腎功能不全心、肺功能不全:腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能,但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少1g/kg/d);對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺,有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻。,腸外營養(yǎng)的禁忌證,1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。 4.心血管功能或嚴
14、重代謝紊亂需要控制者。,腸外營養(yǎng)輸注途徑,1經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證:短期腸外營養(yǎng)(2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者;中心靜脈置管禁忌或不可行者;導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點:該方法簡便易行,可避免中心靜脈置管相關(guān)(機械、感染)并發(fā)癥,且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高,需反復(fù)穿刺,易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。,腸外營養(yǎng)輸注途徑,2 經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 (1)適應(yīng)證:腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 (2)置管途徑: 經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。 優(yōu)缺點:經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理
15、,主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限,局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC):貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入,可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥,但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈,前者的置管錯位率高,后者的感染性并發(fā)癥高。,腸外營養(yǎng)輸注途徑,3經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液盒(Catherter-Port)。,腸外營養(yǎng)系統(tǒng),1不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋) 2腸外營養(yǎng)配液的成分 根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力,制定營養(yǎng)制劑組成。 3. 腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì) 為適應(yīng)營養(yǎng)治療的需求,對特
16、殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì), 以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。新型特殊營養(yǎng)制劑有:脂肪乳劑:包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含-3脂肪酸的脂肪乳劑等;氨基酸制劑:包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?;撬岬?。,外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量,_ 病人條件 能量Kcal/(kg.d) 蛋白質(zhì)g/(kg.d) NPC:N 正常-中度營養(yǎng)不良(低度應(yīng)激) 2025 0.61.0 150:1 中度應(yīng)激 2530 1.01.5 120:1高代謝、應(yīng)激 3035 1.52.0 90120:1 燒傷 3540 2.02.5 90120:1 NPN:N 非蛋白熱卡與氮量比值,急性分解代謝性疾病合
17、并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持,_ 非蛋白能量 Kcal/(kg.d) 蛋白質(zhì)/氨基酸g/(kg.d) 2530 0.81.2 1.21.5(每日透析者) 注意事項:通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑;如不能耐受,則選用腸外營養(yǎng):能量由葡萄糖35g/(kg.d)及脂肪乳劑0.81.0g/(kg.d)提供;健康人非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸、絲氨酸)此時成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測血糖、甘油三酯。,腸外營養(yǎng)每日推薦量,- 能量 2030 kcal/(kg.d) 每1 kcal/(kg.d) 給水量 11.5 ml 葡萄糖 24 g/(kg.d) 脂肪 11.5 g/(kg.d) 氮量 0.10.25
18、 g/(kg.d) 氨基酸 0.61.5 g/(kg.d) 電解質(zhì)(腸外營養(yǎng)成人平均日需量) 鈉 80100 mmol 鉀 60150 mmol 氯 80100 mmol 鈣 510 mmol 鎂 812 mmol 磷 1030 mmol 脂溶性維生素: A 2500 IU D 100 IU E 10 mg K1 10 mg 水溶性維生素: B1 3 mg B2 3.6 mg B6 4 mgB12 5 ug 泛酸15 mg菸酰胺 40 mg 葉酸 400ug C 100mg 微量元素:銅 0.3 mg 碘 131 ug 鋅 3.2 mg 硒 3060ug 鉬 19 ug 錳 0.20.3 mg
19、 鉻 1020 ug 鐵 1.2 mg,并發(fā)癥的監(jiān)測,并發(fā)癥的相關(guān)研究,1、再喂養(yǎng)綜合征:長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者,已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源,此時若大量輸入碳水化合物將導(dǎo)致代謝紊亂,可出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥等。 (1)低磷血癥:是再喂養(yǎng)綜合征的標志。它可引起危重病人的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變和心肺功能紊亂。 (2)水鈉潴留:體內(nèi)胰島素濃度的升高可影響尿鈉排泄而導(dǎo)致水鈉潴留,危重病人可致心臟功能失代償。 (3)高糖血癥:葡萄糖的攝入可能會引起明顯的高糖血癥,從而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水。,并發(fā)癥的相關(guān)研究,2、高糖血癥和低糖血癥 (1)高糖血癥:PN時易致高糖血癥,
20、而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒血癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營養(yǎng)時,高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴重時可致高滲性非酮癥昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低,易發(fā)生感染性并發(fā)癥。 (2)低糖血癥:持續(xù)應(yīng)用營養(yǎng)支持時,病人血中胰島素濃度較高,突然停用PN時易發(fā)生反跳性低糖血癥,應(yīng)在停用PN前2小時,將輸入速度減少一半,并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。,并發(fā)癥的相關(guān)研究,3、代謝性酸中毒:靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引起該并發(fā)癥,目前這類氨基酸溶液已基本不生產(chǎn)。PN期間應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 4、高甘油三酯血癥:可能發(fā)生于某些接受靜脈脂肪乳輸入的病人。若不注意及時處理,可能
21、會導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。 5、二氧化碳(CO2)產(chǎn)生過多:過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比例過高可產(chǎn)生過量的CO2,對呼吸功能欠佳者不利。減少總能量攝入(目前主張的營養(yǎng)支持原則)和降低葡萄糖的供能比例能避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。,并發(fā)癥的相關(guān)研究,6、肝膽并發(fā)癥:PN時,肝脂肪浸潤可能在早期即會發(fā)生,而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲(數(shù)月或數(shù)年后)。停用PN后,膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長期PN有時可致不可逆的膽汁郁積性肝病,甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴密監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時改變PN配方,或盡早改用EN支持。 7、代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折,應(yīng)注意維生素D、鈣、磷的攝入。骨密度測量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。,并發(fā)癥的相關(guān)研究,8、導(dǎo)管性膿毒癥:是接受PN病人的常見并發(fā)癥。嚴密地觀察癥狀和實驗室檢查(如寒戰(zhàn)高熱、血白細胞升高和高糖血癥等),若無其他感染灶可解釋,則可認定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。 9、食管返流和誤吸:誤吸被認為是EN最嚴重的并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能減少誤吸的危險性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位,屬誤吸的危險因素。有嘔吐或EN停輸小時后胃內(nèi)液體留存量200ml者、以及感覺遲鈍的病人,易發(fā)生誤吸。,并發(fā)癥的相關(guān)研究,10、胃腸道并發(fā)癥 (1)腹瀉:是EN常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約10%20%,嚴重腹瀉能導(dǎo)致嚴重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營養(yǎng)液滲透壓過高
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