原發(fā)性支氣管肺癌教案(內(nèi)科學(xué)五年制第七版大學(xué)授課教案呼吸內(nèi)科)

1、山東大學(xué)教案編號(hào)：課程 呼吸內(nèi)科學(xué)教師職稱主治醫(yī)師學(xué)時(shí)4 學(xué)時(shí)專業(yè)年級(jí)授課題目教學(xué)目的與要求臨床醫(yī)學(xué) 2009 級(jí)教材版本內(nèi)科學(xué)第七版教學(xué)日期2012-9原發(fā)性支氣管肺癌授課方式理論講授掌握肺癌的早期診斷和治療原則。熟悉肺癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法。了解肺癌預(yù)防和治療的趨向。主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求）學(xué)時(shí)分配概述：簡述近半個(gè)世紀(jì)以來各國肺癌發(fā)病率概況。20 分鐘病因：尚未明確。20 分鐘病理與分類：按解剖學(xué)部位分類；按組織病理學(xué)分類20 分鐘肺癌的臨床分期：30 分鐘臨床表現(xiàn)：30 分鐘由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征；癌腫局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征；由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征；肺癌的肺外表現(xiàn)。影像學(xué)

2、檢查和其他輔助檢查：重點(diǎn)介紹x 線表現(xiàn)30 分鐘診斷和鑒別診斷：30 分鐘治療：強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性。60 分鐘手術(shù)切除的指征。放射治療的指征、禁忌癥、療程、劑量和并發(fā)癥的處理?？拱┗煹脑瓌t：其他局部治療方法：簡介各種方法。生物緩解調(diào)解劑：如小劑量干擾素、轉(zhuǎn)移因子等，說明其作用。中醫(yī)治療。教學(xué)重點(diǎn)：肺癌的早期診斷和治療原則。重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)：肺癌的病理、分類、影像學(xué)表現(xiàn)。教具準(zhǔn)備（掛圖、幻燈、投影 多媒體課件片、錄像、多媒體課件等）化療方面進(jìn)展：靶向治療。本課題方面新進(jìn)展外語詞匯復(fù)習(xí)思考題、課堂測試題、課外作業(yè)集體備課及教研室試講意見參考資料primary byonchogenic car

3、cinomalung cancernon-small cell lung cancersmall cell lung cancerair trapping肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些 ? 中央型肺癌和周圍型肺癌的 x 線特點(diǎn)。肺癌如何與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷 ?教研室意見：重點(diǎn)講講肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則、肺癌的病理分型及特點(diǎn)。1陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)m 第七版北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:91 2實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十二版人民衛(wèi)生出版社陳灝珠主編備注山東大學(xué)教案紙第 1 頁原發(fā)性支氣管癌大綱目的要求一、掌握肺癌的早期癥狀、早期診斷和治療原則。二、熟悉肺癌的病理分型及特點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容腫瘤細(xì)胞 起源于支

4、氣管的粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等癥狀；病因和發(fā)病機(jī)制：吸煙（包括被動(dòng)吸煙） 、職業(yè)致癌因子（石棉、焦油、煤煙）、空氣污染（大氣污染和室內(nèi)環(huán)境污染）、大量電離輻射、肺內(nèi)其他病變（結(jié)核容易合并腺癌） ；病理和分類：按照解剖結(jié)構(gòu)分類：中央型 - 發(fā)生在段支氣管以上，鱗狀上皮細(xì)胞癌或小細(xì)胞未分化癌75%周邊型 - 發(fā)生在段支氣管以下，腺癌多見25%按照組織學(xué)分類：鱗癌 - 占原發(fā)性肺癌的 50%，多見于老年男性， 與吸煙密切相關(guān)； 中央型多見， 容易向腔內(nèi)生長阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生長緩慢、轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)大；對(duì)放化療不

5、如小細(xì)胞肺癌好；腺癌 - 占原發(fā)肺癌的 25%，女性多見， 與吸煙關(guān)系不大； 發(fā)生于小支氣管的黏液腺， 容易發(fā)生在原先肺組織有損傷的部位（瘢痕癌） ；周邊型多見；血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移比鱗癌早，容易侵犯胸膜發(fā)生胸腔積液；小細(xì)胞癌 - 占原發(fā)肺癌的 15%，惡性程度最高的一種， 多見于肺門附近， 常侵犯管外肺實(shí)質(zhì)，容易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成塊。轉(zhuǎn)移早，對(duì)放化療敏感；可引發(fā)副瘤綜合征；大細(xì)胞癌 - 位置不定，中心和周邊都可能；轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞癌晚；臨床表現(xiàn)：原發(fā)瘤引起的癥狀：咳、咯、喘、憋咳嗽 - 刺激性干咳、肺泡癌有大量黏液痰，遠(yuǎn)端支氣管狹窄時(shí)有高調(diào)金屬音咯血 - 痰中帶血、血痰；多見于中心型肺癌喘鳴 -

6、腫瘤阻塞支氣管氣促、胸悶 - 腫瘤本身導(dǎo)致支氣管狹窄，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，胸腔積液，心包積液，肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移都可以損害肺功能；局部浸潤引起的癥狀：胸痛 - 腫瘤侵犯肋骨、胸壁、胸膜；各種壓迫癥狀 - 吸氣性呼吸困難（大氣道） 、呑咽困難（食管） 、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)） 、上腔靜脈壓迫綜合征 （頭暈、頭痛、球結(jié)膜水腫、 上肢和頸部水腫、 前胸淤血和靜脈曲張） 、horner征（眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、患側(cè)無汗）、上肢灼痛（壁叢） ；山東大學(xué)教案紙第 2 頁遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：肝、腦、骨（肋骨、脊柱、骨盆壓痛和局部疼痛）、淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）；肺外表現(xiàn)（副瘤綜合征） ：在有病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的

7、肺癌患者中，有10%出現(xiàn)副瘤綜合征；肺癌副綜合征為癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物而引起的臨床表現(xiàn)；這類癥狀和體征可表現(xiàn)于胸廓以外各臟器，當(dāng)肺癌被切除或有效治療后，癥狀可緩解，肺癌復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)；肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指：呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、以大關(guān)節(jié)受累最常見；多見于鱗癌；多發(fā)性肌炎、皮肌炎 ：對(duì)稱性近端肌無力 - 起立、上樓、舉臂、梳頭困難；頸部肌肉無力- 抬頭困難；咽喉肌無力- 吞咽、構(gòu)音困難；常伴有肌肉疼痛、壓痛肌酶譜、肌電圖及血尿肌酸檢查符合肌炎或皮肌炎診斷，抗著絲點(diǎn)抗體陽性。肌肉活檢 顯示表皮萎縮、真皮水腫、淋巴細(xì)胞浸潤、肌纖維變性萎縮，間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞增生；用潑尼松治療均無

8、效，病情迅速惡化. 故對(duì)有皮肌炎的病人也應(yīng)尋找隱匿性惡性腫瘤；lamber-eaton 綜合征：四肢骨骼肌受累為主，顱神經(jīng)支配肌肉受累較少見（可有眼瞼下垂）；下肢比上肢重，近端比遠(yuǎn)端重，可有鴨步態(tài)，腱反射低；肌病的肌無力都是近端比遠(yuǎn)端重，周圍神經(jīng)病的肌無力大多遠(yuǎn)端比近端重；肌無力 的特點(diǎn)是活動(dòng)后癥狀減輕；植物神經(jīng)癥狀 - 口干、陽痿、無淚；迷走神經(jīng)的遞質(zhì)也是乙酰膽堿lambert-eatonmg性別男性多女性多伴發(fā)疾病惡性腫瘤（肺癌）自身免疫病肌肉受累的特點(diǎn)下肢重，顱神經(jīng)支配的受累少上肢重，顱神經(jīng)支配的受累多疲勞試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)后緩解運(yùn)動(dòng)后加重重復(fù)電刺激高頻幅度提高 200%低頻幅度減少 15%植物神

9、經(jīng)癥狀口干、無淚、陽痿無抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征：siadh臨床主要表現(xiàn)為低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂， 如厭食、惡心和嘔吐； 血清鈉 120mmol/l 、血漿滲透壓 20mmol/l；尿滲透壓 600-800mosm/kg；內(nèi)生肌酐清除率正常；水負(fù)荷試驗(yàn)水排泄障礙，限制飲水后低鈉可以糾正；異位 acth綜合癥：少數(shù)患者出現(xiàn)cushing 綜合征，還沒發(fā)生cushing 就死了；確定本病主要是測定24h 尿游離皮質(zhì)醇的含量增加或小劑量氟美松抑制試驗(yàn)陰性。當(dāng)平 40pmol/l ， 24h 尿皮質(zhì)醇 275umol 應(yīng)考慮異位acth；影像學(xué)檢查，可除外垂體腫瘤acth水山東大學(xué)教案紙第 3 頁

10、男性乳房發(fā)育（促性激素） ：假性甲旁亢（異位 pth）：高鈣時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、多尿、煩渴等表現(xiàn)；輔助檢查：cxr：中央型 - 一側(cè)肺門類圓形、不規(guī)則形陰影；并發(fā)肺不張時(shí)有倒s 現(xiàn)象；肺門、縱隔塊狀影、氣管向健側(cè)移位；局限性肺氣腫、肺不張；周邊型 - 斑片狀陰影，分葉、邊緣有毛刺，胸膜被牽拉、癌性空洞一般厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平、有液平；細(xì)支氣管 - 肺泡癌 - 結(jié)節(jié)型類似周邊型肺癌，彌漫性類似粟粒性結(jié)核；ct：縱隔 ln20mm或腫瘤包繞大血管則基本不能手術(shù)；mri：pet：痰脫落細(xì)胞：送檢至少6 次；纖維支氣管鏡活檢：腫瘤標(biāo)志物：tpa-組織多肽抗原，廣泛肺癌、炎癥篩查；nse-

11、小細(xì)胞肺癌的篩查；cyfra211- 肺鱗癌篩查；開胸肺活檢 / 經(jīng)皮肺活檢：診斷：高危因素：凡 40 歲以上、長期吸煙（ 400 年支）、患有慢性呼吸道疾病、具有腫瘤家族史、致癌職業(yè)接觸史；值得警惕的表現(xiàn)：不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰2-3 周，治療無效原有慢性肺疾病，近期癥狀加重，持續(xù)2-3 周不愈肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效、病灶有增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕羅音鑒別診斷：肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)結(jié)核- 需要與中央型鑒別急性粟粒性結(jié)核- 彌漫性肺泡癌鑒別山東大學(xué)教案紙第 4 頁肺炎：急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀；抗生素治療有效，陰影吸收完全迅速肺膿腫：與癌性空洞鑒別；治療：非小細(xì)胞肺癌：、 a 期手術(shù)治療為主；期首先考慮根治性手術(shù)； a 期手術(shù)治療為主 - 手術(shù) +6 周期化療、化療 +手術(shù) +化療、化療 - 放療 - 化療； b、期化療為主，輔以姑息性放療；小細(xì)胞肺癌：以化療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療，化療后容易復(fù)發(fā)所以化療后局部治療很重要，術(shù)后繼續(xù)化療（化療、手術(shù)、化療） ；輔以手術(shù)或放療；金標(biāo)準(zhǔn)化療方案是ep（ vp16、順鉑）、ce（ vp16、