腰椎間盤突出癥教案

1、教 案 學(xué)年第 學(xué)期 課 程 名 稱 外科學(xué) 開 課 學(xué) 院 廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 開 課 教 研 室 外科學(xué)教研室 授 課 教 師 秦礎(chǔ)強(qiáng) 職 稱 講師 授 課 班 級 學(xué) 生 人 數(shù) 廣州醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處制 廣州醫(yī)科大學(xué)教案課程名稱外科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）腰腿痛授課教師秦礎(chǔ)強(qiáng)所屬二級學(xué)院廣州醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院所屬教研室外科學(xué)職稱講師授課時間 年 月 日第 周星期 第 節(jié)第 次課授課時數(shù)1學(xué)時授課班級 專業(yè)（本科 ?？疲?級 班教學(xué)課型 理論課 實(shí)驗(yàn)課 習(xí)題課 討論課 實(shí)習(xí)（踐）課 其它教材名稱、作者、出版社及出版時間外科學(xué)陳孝平，汪建平主編 人民衛(wèi)生出版社 2013年03月教學(xué)

2、目標(biāo)與要求：1、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則。2、了解腰腿痛的病因和發(fā)病機(jī)理。3、了解腰腿痛的治療方法主要知識點(diǎn)、重點(diǎn)與難點(diǎn)：腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療原則。教學(xué)方法（請打選擇）：講授法 討論法 演示法 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法(習(xí)題或操作) 讀書指導(dǎo)法（以問題為中心的教學(xué)法）案例法 其他教學(xué)媒體（請打選擇）：教材 板書 實(shí)物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計算機(jī)輔助教學(xué)）教學(xué)過程設(shè)計（包括講授內(nèi)容、講授方法、時間分配、媒體選用、板書設(shè)計等）：教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細(xì)講解，讓學(xué)生掌握腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)。觀看腰椎間盤突出示意圖片以突破難點(diǎn)。教

3、 具: PowerPoint課件、骨折復(fù)位圖片、骨折X線片圖、教材講授內(nèi)容：腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。一、病因及病理椎間盤的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出（圖）。髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5

4、-骶1間隙。二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，放射向大腿前方。2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）脊柱側(cè)彎畸形主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如

5、突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎（圖）。脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇 （三）脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。（四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對診斷有重要意義。（五）直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個人體質(zhì)的差

6、異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價值。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較

7、廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。（七）影像檢查 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出診斷

8、。主要的癥狀和體征是：腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性；在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。三、鑒別診斷 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。但放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下

9、肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，可查到原發(fā)瘤。X線可見溶骨性破壞。脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。四、治療（一）非手術(shù)治療臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法，現(xiàn)已研制出自動牽引按抖機(jī)，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤

10、突出部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。（二）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。術(shù)前準(zhǔn)備:X線定位，方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍(lán)劃記號，用膠布固定一金屬標(biāo)記，拍腰椎正位X線片供術(shù)中參考。局麻下進(jìn)行

11、。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，用長柄刀環(huán)切突出部的纖維環(huán)后取出，將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織，沖洗傷口，完全止血后縫合。術(shù)后椎管內(nèi)注入慶大霉素，傷口內(nèi)放置橡皮管引流。手術(shù)一般只顯露一個椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外，應(yīng)充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后3天下地活動，功能恢復(fù)較快，23月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動。急性腰扭傷一、病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時。急性

12、腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。二、臨床表現(xiàn)與診斷:患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能活動；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點(diǎn)。三、治療:急性期應(yīng)臥床休息。壓痛點(diǎn)明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松1毫升）作痛點(diǎn)封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。癥狀減輕后，逐漸開始腰背肌鍛煉。慢性腰部勞損一、病因及病理:經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷（勞損），可引起肌肉附著點(diǎn)、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組

13、織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛。為了減少病變部位的活動，一些肌肉常呈痙攣狀態(tài)，而持續(xù)性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損。職業(yè)需要固定姿勢下工作，也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復(fù)，也可能轉(zhuǎn)為慢性勞損。二、臨床表現(xiàn)及診斷:無明確的急性外傷史；有的患者有重體力勞動、劇烈運(yùn)動或外傷史；有的患者姿勢不良或曾長期彎腰工作。癥狀時輕時重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久站，須經(jīng)常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點(diǎn)。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。三、治療:局部壓痛點(diǎn)強(qiáng)的松龍封閉

14、治療。堅持腰背肌鍛煉，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定脊柱。 骶髂勞損一、病因:腘繩肌緊張牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張，常為發(fā)病原因。先天性異常如腰椎橫突骶化。妊娠因黃體素作用使韌帶松弛，體重和腰椎前凸增加。二、診斷:疼痛患部疼痛，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛。擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時，患處疼痛?！?”字試驗(yàn)及唧筒柄試驗(yàn)陽性。局部壓痛在急性病例，X線片無特殊改變。三、治療:休息，臥硬板床急性期給予止痛片局部注射醋酸氫化可的松熱療：局部濕熱敷、蠟療和紅外線等。提問、課堂討論等師生互動的設(shè)計：提問：腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)是什么？互動：讓學(xué)生演示直腿抬高試驗(yàn)。教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置：1、腰椎間盤突出癥的臨床診斷與處理；2、課外閱讀有關(guān)腰腿痛治療的文獻(xiàn)及預(yù)習(xí)上下肢骨折；教學(xué)中的創(chuàng)新點(diǎn)（加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系、外語運(yùn)用、啟發(fā)學(xué)生思維、指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)、介紹學(xué)科新進(jìn)展等方面）：骨科臨床思維MCPCO五步診斷法的內(nèi)容:（1）病人當(dāng)前存在的主要問題是什么（Main Problem）;（2