工程初驗申請表[共6頁]

1、工程初驗申請表 工程名稱：XX系統(tǒng)工程項目 編 號：XXX致： XXXXXX (建設(shè)單位) XXXXXXX（監(jiān)理單位）我方已按要求完成了XXXX工程，經(jīng)自檢合格，特申請建設(shè)單位、監(jiān)理單位進行初驗。提請初驗日期為 年 月 日。附：1) 合同內(nèi)容及完成情況；2) 自檢報告；承建單位（章） 項目經(jīng)理 ： 日 期 ： 監(jiān)理單位審查意見：經(jīng)實際審查，該工程符合/不符合初驗要求，可以/不可以組織初步工驗收。 經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位協(xié)商，初驗日期定為 年 月 日 時。監(jiān)理單位（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審查意見：建設(shè)單位（章） 項目負責人： 日 期： 注：此表由承建單位填寫，一式三份，

2、經(jīng)監(jiān)理審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位各執(zhí)一份。1.合同內(nèi)容及完成情況XX項目已基本安裝調(diào)試結(jié)束。XX系統(tǒng)于2016年11月下旬開始施工，12月份及安裝調(diào)試，至今試運行已有一段時間。 運行期間xx系統(tǒng)、車xx質(zhì)量較好，有效畫面清晰，監(jiān)控錄像采用實時錄像模式，xx效果均能達到預(yù)期的效果；在運行期間系統(tǒng)正常、設(shè)備性能穩(wěn)定、試運行效果良好，除停電外，系統(tǒng)暫未出現(xiàn)過死機、停機等現(xiàn)象。能滿足當前甲方的使用要求，達到原設(shè)計要求。 2.自檢報告1 施工質(zhì)量抽查驗收項 目要 求方 法檢 查 結(jié) 果合格基本合格不合格1安裝位置（方向）合理，有效現(xiàn)場抽查觀察2安裝質(zhì)量（工藝）牢固、整潔、美觀、規(guī)范現(xiàn)場抽查觀察

3、3線纜連接視頻電纜一線到位，接插件可靠，電源線與信號線、控制線分開，走向順直，無扭絞現(xiàn)場抽查4通電工作正?，F(xiàn)場通電檢查5操作臺安裝平穩(wěn)、合理現(xiàn)場觀察體會6控制設(shè)備安裝操作方便、安全現(xiàn)場觀察體會7開關(guān)、按鈕靈活、安全現(xiàn)場觀察詢問8管線牢固美觀、與室內(nèi)裝飾協(xié)調(diào)，抗干擾現(xiàn)場觀察9線纜接頭垂直與水平交叉處有分線盒，線纜安裝固定、規(guī)范現(xiàn)場觀察10機柜表2 技術(shù)驗收序號檢查項目檢查結(jié)果合格基本合格不合格1系統(tǒng)主要技術(shù)性能2設(shè)備配置3主要技防產(chǎn)品，設(shè)備的品牌、數(shù)量、質(zhì)量4供電5重要防護目標的安全防范效果6主要技術(shù)指標7操作與控制8字符標識9數(shù)據(jù)顯示10系統(tǒng)功能與信息存儲11控制與報警12機柜安裝技術(shù)規(guī)范13設(shè)備安裝技術(shù)規(guī)范表3工程設(shè)備材料數(shù)量驗收序號設(shè)備名稱型號單位安裝數(shù)量驗收結(jié)果表4驗收結(jié)論匯總施工驗收結(jié)論驗收人簽名： 年 月 日技術(shù)驗收結(jié)論驗收人簽名： 年